內黨發(fā)〔2020〕27號《內蒙古自治區(qū)黨委內蒙古自治區(qū)人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》

內蒙古自治區(qū)黨委內蒙古自治區(qū)人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見






內黨發(fā)〔2020〕27號    2020年12月31日

為深入貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，扎實推進醫(yī)療保障制度改革，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，現提出如下實施意見。

一、完善公平適度的待遇保障機制

（一）完善基本醫(yī)療保險制度。擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面，推動自治區(qū)常住居民依法參加基本醫(yī)療保險，實現應保盡保。職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。完善醫(yī)保支付政策，根據經濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，合理確定基本醫(yī)療保險統籌基金起付標準、報銷比例和最高支付限額，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統籌制度，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

（二）落實醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度，按照職責權限調整自治區(qū)具體籌資和待遇政策。各級政府未經批準不得出臺超出清單授權范圍的政策，及時清理與清單不符的政策措施，加強政策銜接，確保平穩(wěn)過渡。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。

（三）健全醫(yī)療救助制度。加強部門信息共享，建立救助對象及時精準識別機制，科學確定救助范圍和標準。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全救助對象醫(yī)療費用救助機制，規(guī)范普通疾病和重特大疾病醫(yī)療費用救助政策。經基本醫(yī)療保險、大病（大額）保險和其他補充醫(yī)療保險支付后的個人自付費用，按比例進行醫(yī)療救助，其中重點救助對象的救助比例按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。增強醫(yī)療救助托底保障功能，通過明確診療方案、規(guī)范轉診、控制目錄外費用等措施，引導醫(yī)療機構提供合理、必要的醫(yī)療服務，降低醫(yī)療成本，合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，鞏固拓展脫貧攻堅成果，推進與鄉(xiāng)村振興有效銜接。

（四）建立重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構先救治、后收費。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，對收治患者較多的定點醫(yī)療機構可預付部分醫(yī)?；?，確保患者不因費用問題得不到及時救治。探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性地免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。統籌醫(yī)?；鸷图膊本戎?、公共衛(wèi)生服務資金使用，實現公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。

（五）構建多層次醫(yī)療保障體系。強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障制度互補銜接，完善分段分類保障政策，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險，科學設置分段報銷比例，重點對高額醫(yī)療費用予以保障。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策，鼓勵和引導商業(yè)保險機構創(chuàng)新和完善綜合性健康保險產品服務，豐富商業(yè)健康保險供給。促進商業(yè)保險公司與醫(yī)療、體檢、護理等機構合作，發(fā)展健康管理組織等新型組織形式。加快發(fā)展商業(yè)長期護理保險，引導商業(yè)保險機構研究開發(fā)適合居家護理、社區(qū)護理等多樣化護理需求的產品。鼓勵社會慈善捐贈，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。探索建立罕見病用藥保障制度。

二、構建事權分擔動態(tài)調整的籌資機制

（六）完善籌資分擔和調整機制。實行就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險基準費率制度，以上年度自治區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基數，合理確定用人單位和職工繳費率，實行動態(tài)調整。非就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由個人繳費，政府按規(guī)定給予補助，繳費與經濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。靈活就業(yè)人員可結合自身實際，自主選擇參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。在精算平衡基礎上，建立與經濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的基本醫(yī)療保險籌資機制，均衡個人、用人單位、政府三方繳費責任，優(yōu)化個人繳費和政府補助結構。研究應對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。完善以政府為主導的多元化醫(yī)療救助費用籌資機制，自治區(qū)制定醫(yī)療救助基礎標準，盟市結合實際制定具體標準。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵和引導社會捐贈、資助。

（七）鞏固提高統籌層次。按照統一政策標準、基金收支、經辦服務和信息系統的原則，全面做實醫(yī)療保障盟市級統籌。按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，探索推進自治區(qū)級統籌，提高基金運行效率和抗風險能力。探索推進盟市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理，建立與統籌層次相適應的行政管理與經辦服務體制。

（八）加強基金預算管理和風險預警。健全完善基金預算編制管理辦法，科學編制醫(yī)?；鹗罩ьA算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理，推進收支預決算公開。建立健全基金運行分析制度，完善基金運行風險預警與化解機制，強化動態(tài)監(jiān)控、風險評估和中長期精算，確?；鹗罩胶猓瑘詻Q守住不發(fā)生系統性風險底線。

三、建立管用高效的醫(yī)保支付機制

（九）完善醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制。按照醫(yī)保目錄調整職責和權限，健全醫(yī)保支付范圍動態(tài)調整機制，保障基本醫(yī)療需求。立足基金承受能力，綜合考慮參保人員負擔、臨床技術進步和需求等因素，將臨床價值高、經濟性評價優(yōu)良的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍。建立全區(qū)統一的醫(yī)保目錄數據庫。規(guī)范納入醫(yī)保目錄藥品、診療項目、醫(yī)用耗材評價指標和評審規(guī)則，完善專家評審機制。

（十）完善醫(yī)療保障協議管理。簡化優(yōu)化定點醫(yī)藥機構評估流程，加強協商談判、協議履行管理。完善全區(qū)統一的定點醫(yī)藥機構服務協議文本，明確經辦機構和醫(yī)藥機構雙方權利義務。完善定點醫(yī)藥機構履行協議績效考核辦法，明確醫(yī)療規(guī)范、服務質量、費用控制等績效考核指標，績效考核結果與總額預算指標、基金結算、協議續(xù)簽等掛鉤。落實就醫(yī)地對異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用的監(jiān)管責任。及時向社會公示定點醫(yī)藥機構信息，方便群眾就醫(yī)。

（十一）改革醫(yī)保支付方式。落實醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構之間協商談判機制，促進醫(yī)療機構集體協商，科學確定總額預算指標，與醫(yī)療質量、協議履行績效考核結果等相掛鉤。推進醫(yī)保支付方式分類改革，在總額預算的基礎上，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推廣按病種分值、疾病診斷相關分組付費；醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費；依托基層醫(yī)療機構推廣門診統籌按人頭付費。探索醫(yī)療服務與藥品分開支付?？茖W制定醫(yī)保支付標準，促進醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，引導藥品和醫(yī)用耗材價格趨于合理。適應緊密型醫(yī)療聯合體等醫(yī)療服務模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)保管理措施，探索實行總額付費、結余留用、合理超支分擔的機制。提高對基層醫(yī)療機構的支付比例，引導形成基層首診、雙向轉診的分級診療機制。

（十二）加大對中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）發(fā)展的支持力度。按照國家有關規(guī)定，將符合條件的中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)療機構納入醫(yī)保協議管理范圍，將臨床必需、安全有效、價格合理的中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）服務及符合條件的醫(yī)院制劑、飲片納入醫(yī)保支付范圍。探索符合中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）特點的醫(yī)保支付方式改革，推動醫(yī)保支付政策向中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）服務傾斜，鼓勵醫(yī)療機構提供中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）服務。

四、健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制

（十三）完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制。推進行政監(jiān)管體系建設，做好職責和事權劃分，明確自治區(qū)、盟市、旗縣三級行政監(jiān)管職權范圍，建立專業(yè)基金監(jiān)管隊伍。完善飛行檢查工作機制。加強醫(yī)保經辦機構內控管理，建立和完善醫(yī)保經辦服務績效評估、風險管控和分級考核機制。落實醫(yī)?；饡嬛贫群拓攧罩贫?，提升內審稽核能力。建立健全第三方力量參與基金監(jiān)管的工作機制，探索按服務績效付費。建立和完善醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度。

（十四）創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式。建立監(jiān)督檢查常態(tài)化機制，加強醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統應用，實施大數據實時動態(tài)智能監(jiān)控。完善對醫(yī)療服務的監(jiān)控機制，落實信息強制披露制度。實施醫(yī)?；疬\行全過程績效管理，建立績效評價體系，合理設定數量、質量、服務對象滿意度等績效分析指標。健全欺詐騙保舉報獎勵制度，完善獎勵標準，規(guī)范工作流程。

（十五）依法追究欺詐騙保行為責任。推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法標準化建設，完善醫(yī)保行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等相關制度措施。完善全區(qū)統一的醫(yī)療保障信用評價標準，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯席會議制度，建立部門聯合執(zhí)法、聯合懲戒工作機制，完善重大案件聯合查處工作標準和流程。綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。

五、推進醫(yī)藥服務供給側改革

（十六）加強藥品和醫(yī)用耗材網上集中采購管理。推進自治區(qū)藥品和醫(yī)用耗材集中采購平臺標準化、規(guī)范化建設，實現以醫(yī)保支付為基礎，招標、采購、交易、結算、監(jiān)督一體化全流程管理。公立醫(yī)療機構全部通過集中采購平臺采購藥品和醫(yī)用耗材，探索社會辦定點醫(yī)藥機構通過集中采購平臺采購。實行網上議價、公開招標、競爭性談判等多種形式的分類采購，動態(tài)調整采購價格。強化盟市藥品、醫(yī)用耗材配送屬地管理職責。

（十七）開展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。開展自治區(qū)范圍內多種形式的藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，積極參與全國性和跨省聯盟采購，逐步擴大采購范圍。在保證臨床治療的前提下，優(yōu)先使用集中帶量采購藥品、醫(yī)用耗材。完善可單獨收費耗材管理政策，鼓勵使用功能療效相同、價格相對較低的醫(yī)用耗材。推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協同機制。加強監(jiān)督考核，確保按約定采購、使用、配送和回款。

（十八）建立科學合理的醫(yī)藥服務價格形成機制。完善以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，落實醫(yī)藥價格信息、產業(yè)發(fā)展指數監(jiān)測與披露機制，開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格和招采信用評價，完善價格函詢、約談制度。落實國家藥品、醫(yī)用耗材價格管理政策措施，全面治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高。加強醫(yī)療服務項目價格分類管理，按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則，完善醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，開展醫(yī)療服務價格運行情況監(jiān)測評價，加快審核新增醫(yī)療服務價格項目，促進醫(yī)療技術創(chuàng)新發(fā)展和臨床應用。

（十九）增強醫(yī)藥服務可及性。加強區(qū)域醫(yī)療服務能力評估，科學編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構設置規(guī)劃，嚴格規(guī)劃執(zhí)行，提升醫(yī)療資源利用效率。加強醫(yī)藥服務體系建設，完善各級各類醫(yī)療機構協同發(fā)展體制機制。加快發(fā)展社會辦醫(yī)，鼓勵社會力量建設康復、老年病、護理、臨終關懷等醫(yī)療機構。規(guī)范“互聯網+醫(yī)療”服務，實行公平的線上、線下醫(yī)藥服務價格政策及醫(yī)保支付政策，發(fā)揮互聯網在促進醫(yī)療服務降本增效、改善患者就醫(yī)體驗、重構醫(yī)療市場競爭關系等方面的積極作用。

（二十）提升醫(yī)療服務能力。強化現代醫(yī)院管理制度建設，改革完善外部治理及內部管理機制，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。深入推進分級診療制度建設，完善醫(yī)療聯合體服務模式，抓實抓細家庭醫(yī)生簽約服務，不斷提升基層醫(yī)療機構服務能力和服務水平。健全醫(yī)務人員規(guī)范化培訓、全科醫(yī)生培養(yǎng)等機制，暢通人才引進通道，優(yōu)化人事薪酬制度，完善績效考核分配制度。加強區(qū)域醫(yī)療中心和旗縣級醫(yī)院能力建設，落實對中醫(yī)院（蒙醫(yī)院）、傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦產醫(yī)院、兒童醫(yī)院的投入傾斜政策，提升?？漆t(yī)院服務能力，補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務短板。

六、建立統籌高效的醫(yī)療保障服務機制

（二十一）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務。深化“放管服”改革，推進醫(yī)療保障公共服務標準化規(guī)范化，探索綜合柜員制服務，統一醫(yī)保經辦政務服務事項清單和辦事指南，實現統籌區(qū)域內醫(yī)保一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。推進醫(yī)保公共服務便利化，加快醫(yī)保電子憑證應用，逐步實現醫(yī)保經辦事項網上辦理。做好醫(yī)保關系跨地區(qū)轉移接續(xù)，推進異地就醫(yī)直接結算，擴大異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構覆蓋范圍。建立健全醫(yī)保系統行風監(jiān)督檢查制度，全面實行“好差評”制度，推行“網上監(jiān)督”、“在線監(jiān)督”。組織開展醫(yī)保經辦服務創(chuàng)先爭優(yōu)活動，提升醫(yī)保服務質量和群眾滿意度。

（二十二）加強醫(yī)療保障經辦能力建設。健全醫(yī)保經辦管理體系，推進服務下沉，實現自治區(qū)、盟市、旗縣（市、區(qū)）、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、嘎查村（社區(qū)）全覆蓋。加強基層經辦服務隊伍建設，在蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、嘎查村（社區(qū)）配備專兼職工作人員，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務要求相適應的專業(yè)隊伍。政府合理安排預算，保證醫(yī)療保障公共服務機構正常運行。建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制，制定科學合理的績效考核制度。

（二十三）高起點推進標準化和信息化建設。落實國家醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，建設“標準規(guī)范統一、數據自治區(qū)集中、平臺自治區(qū)部署、網絡全面覆蓋”的醫(yī)療保障信息平臺，實現公共信息資源互聯互通。嚴格規(guī)范數據管理，明確系統應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。加強數據開發(fā)利用，突出應用導向，提高醫(yī)療保障管理能力和公共服務水平。

（二十四）提高醫(yī)療保障治理能力。探索醫(yī)保經辦機構法人治理有效模式。圍繞就醫(yī)集中地區(qū)，探索跨區(qū)域醫(yī)保管理協作機制，實現全流程、無縫隙、精細化公共服務和基金監(jiān)管。規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構、社會組織的合作，充分發(fā)揮智庫和專業(yè)機構作用，推進科學決策，完善激勵約束機制。

七、加強組織實施

各級黨委和政府要把深化醫(yī)療保障制度改革作為重要工作，納入保障和改善民生的重點任務，結合實際制定具體工作措施。建立部門協同機制，推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯動改革，加強政策制度銜接。自治區(qū)醫(yī)療保障主管部門牽頭負責推進醫(yī)療保障制度改革，統籌協調有關部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題，加強對各盟市的監(jiān)督指導。

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