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北京市社會保障卡就醫(yī)實時結(jié)算實施意見
京人社辦發(fā)〔2009〕17號
各區(qū)縣勞動和社會保障局：
為落實市政府2009年折子工程的要求，做好社會保障卡(以下簡稱“社?？?rdquo;)建設，解決門診醫(yī)療費手工報銷周期長，職工墊付款負擔重的問題?，F(xiàn)就社保卡的建設和實施工作，提出如下意見：
一、改革目標
社保卡在醫(yī)療保險結(jié)算應用的改革目標是：力爭在2009年底前實現(xiàn)向參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險的參保人員(以下簡稱“參保人員”)發(fā)放社?？?。從2010年將逐步開始向我市醫(yī)療保險制度覆蓋的其他群體推開，發(fā)放社保卡。
實現(xiàn)參保人員持社?？ㄔ陂T診和住院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用實時結(jié)算。應由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用由醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構進行結(jié)算，其余自負和自費的醫(yī)療費用由參保人員現(xiàn)金交納。
二、實施步驟
社?？ǖ膶嵤┓譃樵圏c準備階段和滾動推進階段。
(一)試點準備階段任務：
1.完成社?？ǖ淖约懊荑€申領工作；
2.做好社保卡片的準備工作，其中包括機具、卡片和監(jiān)理招投標工作，試點啟動前完成試點區(qū)的參保人群社?？ㄐ畔?shù)據(jù)的灌裝和社?？ǖ陌l(fā)放；
3.做好試點區(qū)參保人員個人基本信息的采集比對工作，對比對不成功的數(shù)據(jù)進行再次采集和比對；
4.完成試點區(qū)信息系統(tǒng)改造工作。根據(jù)持卡實時結(jié)算的業(yè)務需求，對信息系統(tǒng)中的現(xiàn)有業(yè)務流程進行改造，并提出規(guī)范醫(yī)院HIS系統(tǒng)接口方案，并在試點區(qū)進行測試聯(lián)調(diào)，為全面啟動做好準備；
5.完成試點區(qū)定點醫(yī)療機構和社?？ǚ站W(wǎng)點的網(wǎng)絡鋪設和聯(lián)通。對全市定點醫(yī)療機構和社?？ǚ站W(wǎng)點鋪設及聯(lián)通工作全面啟動；
6.確定西城區(qū)、石景山區(qū)為試點區(qū)，并制定具體試點方案和辦法。做好對試點區(qū)的信息采集比對、集中發(fā)卡、宣傳和培訓工作。
7.出臺有關社?？ǖ恼吆褪褂霉芾?，持卡就醫(yī)和結(jié)算以及個人帳戶管理等相關配套辦法。
(二)試點及滾動推進階段擬從7月份開始至年底，任務是：
1.試點區(qū)的試點工作。自2009年7月起，在石景山區(qū)、西城區(qū)逐步啟動社?？?ldquo;門診就醫(yī)、持卡結(jié)算”的試點工作。
2.全市社?？ㄍ七M工作。擬從2009年10月起，在總結(jié)、完善試點區(qū)的經(jīng)驗基礎上，持卡就醫(yī)結(jié)算工作逐步向全市滾動推開。按照計劃分三批，即東城、崇文、宣武區(qū)一批，朝陽、海淀、豐臺區(qū)一批，力爭在年底前完成對遠郊區(qū)縣的社?？ǖ陌l(fā)放，實現(xiàn)持卡就醫(yī)、實時結(jié)算。
3.擬在2009年底前開始啟動全市住院持卡結(jié)算。
三、個人信息采集比對
(一)社?？▊€人信息進行采集比對，要確保社?？▋?nèi)個人信息的真實有效。個人信息采集比對工作由市社會保險基金管理中心具體負責，各區(qū)縣社會保險經(jīng)辦機構要按照全市統(tǒng)一部署做好本轄區(qū)的個人信息采集比對工作。
個人信息采集比對采用醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫個人基本信息與市人口基礎數(shù)據(jù)信息庫信息進行數(shù)據(jù)比對的方法，主要對姓名、性別、出生日期、民族、公民身份號碼五項重要數(shù)據(jù)項進行比對。本市戶籍參保人員個人信息比對一致的，其社保卡采用市公安部門提供的二代居民身份證的照片。
(二)個人信息采集比對過程中出現(xiàn)的不一致的信息需要重新采集和比對，各用人單位和參保人員要積極配合，按規(guī)定的要求與時限，做好個人信息采集比對工作。
四、卡的發(fā)放和管理
(一)社?？ǖ氖状伟l(fā)放由市人力資源和社會保障局組織，首都信息發(fā)展股份有限公司(以下簡稱“首信公司”)提供社?？ǖ募邪l(fā)放服務工作。用人單位、街道社保所、職介中心、人才中心等參保單位到區(qū)縣社會保險經(jīng)辦機構領取社保卡，并負責將社?？òl(fā)放到參保人員手中。
(二)首次發(fā)放的社?？ǎ瑢⒚赓M向參保人員提供。凡因個人原因造成卡片損壞、丟失需補卡換卡的，參保人員應按有關規(guī)定，由個人交納制卡工本費。
(三)社會保障卡服務網(wǎng)點設在各街道社保所，所需信息網(wǎng)絡和必要的辦公設備統(tǒng)一搭建和配備。各街道社保所需提供必要的辦公場地和工作人員，其服務職能逐步由目前的辦理社會化管理的退休人員門診醫(yī)療費用報銷轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣Ｕ峡ǖ墓芾矸铡?br />
(四)社?？ǖ氖褂霉芾磙k法由市人力資源和社會保障局另行制定。
五、醫(yī)院信息系統(tǒng)改造
(一)市人力資源和社會保障局確定持卡實時結(jié)算HIS系統(tǒng)接口改造標準和時間要求。定點醫(yī)療機構要認真做好并按時完成持卡實時結(jié)算HIS系統(tǒng)的接口改造及目錄對照工作，HIS系統(tǒng)接口改造費用由各定點醫(yī)療機構自行承擔。
(二)市人力資源和社會保障局負責組織對定點醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)改造進行驗收，并對定點醫(yī)療機構配發(fā)持卡實時結(jié)算信息系統(tǒng)所需機具。 換發(fā)或維修機具的費用由定點醫(yī)療機構承擔。
(三)定點醫(yī)療機構未按規(guī)定時間實現(xiàn)持卡實時結(jié)算的，將不再承擔醫(yī)保任務。
六、就醫(yī)和結(jié)算的管理
(一)參保人員到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，應主動出示社?？?。參保人員未持社?？ň歪t(yī)的，當次發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。
(二)參保人員急診未持卡、計劃生育手術、企業(yè)欠費、參保后未發(fā)卡及手工報銷或補換社?？ㄆ陂g就醫(yī)的，由個人現(xiàn)金墊付醫(yī)療費用再到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行報銷。
(三)參保人員持卡就醫(yī)，應由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構先行墊付，其余費用參保人員現(xiàn)金交納。市人力資源和社會保障局根據(jù)定點醫(yī)療機構申請，借支醫(yī)療費用周轉(zhuǎn)金。周轉(zhuǎn)金管理辦法由市人力資源和社會保障局和市財政局另行制定。
(四)定點醫(yī)療機構須按有關規(guī)定，向參保人員提供收費票據(jù)、處方、費用明細等材料。診療費票據(jù)的有關問題，由市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生局、市財政局、市地稅局另行規(guī)定。
七、社會保險卡實施宣傳和培訓
(一)市人力資源和社會保障局負責本市社?？ㄕ叩闹贫ā⒔y(tǒng)一部署社?？ǖ男麄骱团嘤柟ぷ?。并對實施工作進行監(jiān)督管理。
(二)各區(qū)縣勞動和社會保障局要做好本轄區(qū)內(nèi)參保人員、用人單位、定點醫(yī)療機構及社保所的政策宣傳和業(yè)務培訓。
(三)各區(qū)(縣)街道社保所、用人單位要做好對參保人員的政策宣傳、解釋工作。
(四)定點醫(yī)療機構做好對參保人員的宣傳解釋和本院工作人員的政策培訓，保證持卡實時結(jié)算工作的順利進行。
八、其他
目前未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的享受公費醫(yī)療待遇人員，離休人員和參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的外地農(nóng)民工、易地安置人員，將按照分期分批逐步納入使用社保卡的方式，實現(xiàn)持卡就醫(yī)。具體時間由市人力資源和社會保障局另行安排。
北京市人力資源和社會保障局
二〇〇九年四月十日
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