津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕40號(hào)《天津市醫(yī)保局天津市財(cái)政局關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作的通知》

天津市醫(yī)保局天津市財(cái)政局關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作的通知







津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕40號(hào)

各區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政局，各有關(guān)單位:

為建立更加完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，全面落實(shí)《政府工作報(bào)告》任務(wù)要求，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)),現(xiàn)就做好近期城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障相關(guān)工作通知如下：

一、調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我市上年度財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家調(diào)標(biāo)要求，按規(guī)定程序報(bào)國(guó)家備案后執(zhí)行。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照《天津市人力資源和社會(huì)保障局天津市財(cái)政局關(guān)于調(diào)整2019年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平有關(guān)問(wèn)題的通知》（津人社局發(fā)〔2018〕28號(hào)）執(zhí)行。

自2020年起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為分檔補(bǔ)助，其中，成年居民高檔1040元人，中檔870元人，低檔和學(xué)生兒童檔均為520元人，具體按規(guī)定程序報(bào)國(guó)家備案后執(zhí)行。個(gè)人繳費(fèi)在2019年標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ).上新增30元,成年居民高檔、中檔、低檔和學(xué)生兒童檔分別為880元人、530元人、250元/人和230元人。今后，根據(jù)國(guó)家要求，同步調(diào)整各檔財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

二、調(diào)整部分特殊人群資助參險(xiǎn)方式

自2020年起，將成年居民中的低保對(duì)象，低收入家庭成員:以及享受定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象(指享受醫(yī)療補(bǔ)助人員，以下簡(jiǎn)稱(chēng)優(yōu)撫對(duì)象)，離休干部無(wú)固定收入的配偶，納入低保對(duì)象、低收入家庭成員中的五類(lèi)人員(指重殘、單親、失獨(dú)、城市和農(nóng)村特困供養(yǎng)人員)，由原按中檔、高檔全額補(bǔ)貼參保，調(diào)整為按低檔全額補(bǔ)貼參保，并享受原有檔次報(bào)銷(xiāo)待遇;其他按規(guī)定享受政府全額補(bǔ)助參保人員繳費(fèi)檔次和報(bào)銷(xiāo)待遇保持不變。

三、調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

2018年度、2019年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整為60元、75元。2018年度、2019年度新增的居民大病保險(xiǎn)資金，考核清算后的收支結(jié)余，按照《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法》(津政辦發(fā)〔2018〕2號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。市醫(yī)療保障部門(mén)與承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商調(diào)整大病保險(xiǎn)承辦委托合同,并于2019年底前按最新籌資標(biāo)準(zhǔn)完成撥付，確保政策、資金、服務(wù)落實(shí)到位。

四、穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平

(一)鞏固提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。全面落實(shí)2019年度提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)(急)診和住院報(bào)銷(xiāo)待遇惠民政策，確保享受醫(yī)保改革實(shí)惠。根據(jù)國(guó)家政策要求，做好多發(fā)病、慢性病防治，繼續(xù)把高血壓、糖尿病等門(mén)診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，

(二)提高居民大病保險(xiǎn)保障功能。自2019年起，降低并統(tǒng)一居民大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定;將起付標(biāo)準(zhǔn)至10萬(wàn)元(含)費(fèi)用段，支付比例由50%提高至60%;10萬(wàn)元至20萬(wàn)元(含)費(fèi)用段，支付比例由60%提高至65%;20萬(wàn)元至30萬(wàn)元(含)費(fèi)用段，支付比例維持70%不變。職工大病保險(xiǎn)參照?qǐng)?zhí)行，

(三)加大貧困人口傾斜支付力度。自2019年起，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療救助對(duì)象和優(yōu)撫對(duì)象;居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)在普通參保人員的基礎(chǔ)上降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消封頂線(xiàn)。職工大病保險(xiǎn)參照?qǐng)?zhí)行。

五、優(yōu)化大病保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)

完善對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制,建立健全以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核評(píng)估體系，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)管理效能，在規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用、引導(dǎo)合理就醫(yī)等方面發(fā)揮應(yīng)有作用。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的信息共享，明確數(shù)據(jù)使用權(quán)限，規(guī)范運(yùn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì):商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每季度向市醫(yī)療保障部門(mén)報(bào)送大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況的報(bào)告,配合開(kāi)展運(yùn)行監(jiān)測(cè)分析。

六、全面落實(shí)醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧硬任務(wù)

全面組織落實(shí)《天津市醫(yī)療保障扶貧工作三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018-2020年）》任務(wù)要求，狠抓政策落地見(jiàn)效。持續(xù)做好醫(yī)療救助和優(yōu)撫補(bǔ)助對(duì)象等的身份標(biāo)識(shí)、組織參保和信息采集等工作，實(shí)現(xiàn)對(duì)貧困人口的保障制度全覆蓋。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障功能，聚焦貧困人口，用好各項(xiàng)醫(yī)療保障資金，提升綜合保障效能。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止過(guò)度保障，避免造成基金不可持續(xù)和出現(xiàn)待遇“懸崖效應(yīng)”。著眼促進(jìn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施，將符合條件的村衛(wèi)生室納入門(mén)診醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍，逐步建立防范和化解因病致貧、因病返貧的長(zhǎng)效機(jī)制。

七、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保管理服務(wù)

(一)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任，通過(guò)監(jiān)管全覆蓋、專(zhuān)項(xiàng)治理等方式，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。健全監(jiān)督舉報(bào)、智能監(jiān)控、責(zé)任追究等監(jiān)管機(jī)制，提升行政監(jiān)督和經(jīng)辦管理能力，構(gòu)建基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)?；A(chǔ)管理工作，完善制度和基金運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析，健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與化解機(jī)制，確?；鸢踩\(yùn)行。

(二)優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助信息共享和服務(wù)銜接，優(yōu)化“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。著力深化“放管服”、“一制三化”審批制度改革，簡(jiǎn)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂程序，加強(qiáng)事中事后監(jiān)督,切實(shí)做好基金結(jié)算、清算工作，確保資金及時(shí)足額撥付。

(三)鞏固完善異地就醫(yī)直接結(jié)算和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。以流動(dòng)人口和隨遷老人為重點(diǎn)，優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，加快推廣電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)備案方式，使異地就醫(yī)患者在更多定點(diǎn)醫(yī)院持卡看病、即時(shí)結(jié)算。加強(qiáng)就醫(yī)地管理，將跨省異地就醫(yī)全面納入就醫(yī)地協(xié)議管理和智能監(jiān)控范圍。

八、實(shí)施時(shí)間

本通知自印發(fā)之日起施行，有效期5年。其中，提高居民大病保險(xiǎn)保障功能、加大貧困人口傾斜支付力度相關(guān)政策，追溯至2019年1月1日。

天津市醫(yī)保局

天津市財(cái)政局

2019年10月15日

本文鏈接：http://m.fl1002.com/policy/69984.html

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