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陜西省人力資源和社會保障廳關于做好全省異地就醫(yī)結算服務管理工作的通知
陜人社發(fā)〔2016〕52號
各市人力資源和社會保障局，楊凌示范區(qū)人力資源和社會保障局，西咸新區(qū)人力資源和社會保障局，韓城市人力資源和社會保障局:
為全面貫徹落實全國衛(wèi)生與健康大會精神，充分發(fā)揮 全民醫(yī)保制度在健康中國建設中的基本保障作用，加快推進基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算工作，按照人社部的工作要求以及確定的2016年全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結算的目標。結合我省異地就醫(yī)結算工作實際，現(xiàn)就有關事宜通知如下：
一、提高認識，積極作為
醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算工作是健全全民醫(yī)保體系的重
要任務之一，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內容，事關人民群眾切身利益。全面推進基本醫(yī)保異地就醫(yī)直接結算，是方便群眾就醫(yī)，解決參保人員異地就醫(yī)“跑腿”、“墊資”難題的重要舉措，同時也是一項政治任務。各市要按照國家部署和省上要求，堅持以問題為導向，以服務改善民生為宗旨，進一步提高認識，積極作為，不折不扣做好異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作。要同步配合推進分級診療和轉診轉院制度，完善醫(yī)保異地就醫(yī)管理，促進優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，形成合理的就醫(yī)秩序。要創(chuàng)新醫(yī)保管理機制，切實履行職責，不斷提高醫(yī)保經(jīng)辦服務效率和質量，提升基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務水平，為群眾提供更加方便快捷的服務。
二、落實責任、明確分工
1、各市要按照人社部發(fā)〔2014〕93號文件規(guī)定“就醫(yī)地經(jīng)辦機構負責為異地就醫(yī)人員提供經(jīng)辦服務，對相關醫(yī)療服務行為進行監(jiān)管”的要求，積極準備為其它市的就醫(yī)人員提供醫(yī)療服務。
各市參保人員來西安地區(qū)就醫(yī)結算管理服務工作目前暫由省醫(yī)療保險管理中心繼續(xù)承擔；省醫(yī)療保險管理中心應與西安市社會保險管理中心共同做好業(yè)務移交工作，并逐步移交西安市社會保險管理中心承擔，確保參保人員待遇的及時享受。同時，各市也應積極做好承接西安市參保職工在當?shù)氐木歪t(yī)服務工作。
2、省醫(yī)療保險管理中心要按照人社部發(fā)〔2014〕93號文件規(guī)定“各省要按照國家統(tǒng)一規(guī)范，建立完善省級異地就醫(yī)結算平臺，支持省內統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)直接結算工作”的要求，把工作重點轉移到省級異地就醫(yī)結算平臺業(yè)務建設上來，會同省數(shù)據(jù)與網(wǎng)絡安全監(jiān)管中心，按照國家要求建立統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施信息庫，推進《社會保險藥品分類與代碼》等技術標準的應用，完善相關結算經(jīng)辦流程，指導和協(xié)調做好跨省異地結算業(yè)務。
3、省級異地就醫(yī)結算平臺的升級改造工作，由省醫(yī)療保險管理中心和數(shù)據(jù)與網(wǎng)絡安全監(jiān)管中心負責，啟動并開放地市間雙向異地就醫(yī)業(yè)務。各市經(jīng)辦機構應主動聯(lián)系省醫(yī)療保險管理中心、數(shù)據(jù)與網(wǎng)絡安全監(jiān)管中心做好平臺對接工作，推進全省異地就醫(yī)工作的深入開展。
三、完善流程、提高效率
1、各市要通過雙方簽訂的異地就醫(yī)服務協(xié)議規(guī)范就醫(yī)結算報送的材料、結算時限、監(jiān)管責任，認真落實好人社部發(fā)〔2014〕93號規(guī)定的“參保人員異地就醫(yī)費用按規(guī)定實行直接結算的，應由醫(yī)療保險基金支付的部分，原則上先由就醫(yī)地醫(yī)療保險基金墊付，再由參保地經(jīng)辦機構與就醫(yī)地經(jīng)辦機構按月結算”要求。省醫(yī)療保險管理中心要積極發(fā)揮費用結算清算中心的作用，減少各市資金往來，提高結算效率，保證異地就醫(yī)結算資金及時支付到定點醫(yī)療機構。
2、參保地經(jīng)辦機構要認真履行主體責任，做好異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構的確定工作。就醫(yī)地經(jīng)辦機構要做好異地就醫(yī)患者的就醫(yī)結算服務管理工作，對異地就醫(yī)人員一視同仁，納入本地管理，有條件的市也可將退休安置人員納入本地與定點醫(yī)療機構的住院結算范圍，按照本地住院政策標準與醫(yī)療機構結算和服務，重點解決好退休異地安置職工的異地住院醫(yī)療費用結算問題。同時做好轉診轉院等異地就醫(yī)人員管理服務。
各市要加強組織領導，督辦、協(xié)調解決工作中的難點問題。各經(jīng)辦機構要積極籌備，按計劃實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結算的目標任務，在完善各市之間的職工住院異地就醫(yī)業(yè)務的基礎上，積極推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院異地就醫(yī)直接結算工作，逐步開通藥店、門診的異地就醫(yī)業(yè)務，省級結算平臺將積極為各市提供必要的支持和協(xié)調。
陜西省人力資源和社會保障廳
2016年9月30日
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