龍政辦〔2018〕4號《龍巖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)完善龍巖市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系實施辦法的通知》

《龍巖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)完善龍巖市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系實施辦法的通知》










龍政辦〔2018〕4號

各縣（市、區(qū)）人民政府，龍巖經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（龍巖高新區(qū)）、廈龍山海協(xié)作經(jīng)濟區(qū)管委會，市直有關(guān)單位：

《關(guān)于完善龍巖市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系實施辦法》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

龍巖市人民政府辦公室

2018年1月1日

（此件主動公開）

關(guān)于完善龍巖市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系實施辦法

為解決城鄉(xiāng)困難群眾的醫(yī)療保障問題，根據(jù)省政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)改辦等部門關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助體系實施意見的通知》（閩政辦〔2016〕10號），省財政廳、省醫(yī)保辦《關(guān)于印發(fā)〈福建省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理暫行辦法〉的通知》（閩財社〔2017〕20號），省醫(yī)保辦、省民政廳《關(guān)于進一步做好醫(yī)療救助有關(guān)工作的通知》（閩醫(yī)保辦〔2017〕96號）等文件精神，現(xiàn)就完善我市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系、全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作提出以下實施辦法：

一、總體要求

（一）指導思想

以健全社會救助體系、保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標，進一步完善多層次的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，建立管理科學、標準合理、程序簡便、操作規(guī)范的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，加強醫(yī)療救助政策與基本醫(yī)保政策的銜接，統(tǒng)籌集中各類醫(yī)療救助資金，加大醫(yī)療救助力度，切實解決城鄉(xiāng)困難群眾因病致貧、因病返貧問題。

（二）基本原則

收支平衡、托住底線、保障基本。救助水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，按照救助對象醫(yī)療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制定救助方案，確保其獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。

統(tǒng)籌銜接、形成合力。加強城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、疾病應急救助及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等制度的有效銜接，形成制度合力。

二、救助對象

我市醫(yī)療救助對象為具有當?shù)貞艏⒎暇戎鷹l件的城鄉(xiāng)居民，分為四類：

第一類：特困供養(yǎng)人員（農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城市“三無”人員）、孤兒。

第二類：低保對象、建檔立卡貧困人口、重點優(yōu)撫對象（含革命“五老”人員）、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人。計劃生育特殊家庭成員指獨生子女死亡或傷、病殘（依法鑒定為三級以上傷病殘）后未再生育或收養(yǎng)子女家庭的夫妻。重度殘疾人指持有第二代中華人民共和國殘疾人證，參與社會生活和自理困難的肢體、智力、精神、視力、語言、聽力殘疾，殘疾等級為二級以上（含二級）的人員。

第三類：低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者。低收入家庭是指家庭月人均收入在當?shù)爻青l(xiāng)最低生活保障標準兩倍以內(nèi)（含兩倍）、未享受城鄉(xiāng)低保待遇的家庭。重病患者的認定按照當?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險確定的重大疾病醫(yī)療保障范圍執(zhí)行。

第四類：因病致貧家庭重病患者。指發(fā)生高額醫(yī)療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴重困難的家庭。

三、救助方式和標準

醫(yī)療救助以資助救助對象參保、特殊門診救助、住院救助為主。根據(jù)醫(yī)療救助基金籌集和使用情況同時兼顧一次性定額救助、重特大疾病救助，努力構(gòu)建多層次的救助模式。

（一）資助參保

對第一、二類救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費給予全額資助，保障其獲得基本醫(yī)療保障服務。

（二）醫(yī)療救助

1．特殊門診救助。對第一、二類救助對象因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療、導致自負費用較高的給予醫(yī)療救助，救助比例為基本醫(yī)療保險報銷后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用的60%。特殊病種及治療項目范圍按照城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定確定。

2．住院救助。第一、二類救助對象在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費用中，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險報銷后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，在年度救助限額內(nèi)，第一類救助對象按100%、第二類救助對象按70%的比例給予救助。

特殊門診救助和住院救助個人年度救助合計限額15000元。

（三）一次性定額救助

第三類救助對象年度內(nèi)因病住院發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險報銷后，未享受醫(yī)療救助人員，個人自付15000元以上，仍有困難的，可向當?shù)蒯t(yī)保管理部申請一年一次性2000元以內(nèi)的定額救助。

（四）重特大疾病救助

對患重特大疾病的醫(yī)療救助對象，在年度內(nèi)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險報銷和上述醫(yī)療救助及其他社會救助后，剩余個人負擔的醫(yī)療費用先由其個人支付，對發(fā)生高額醫(yī)療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴重困難的，可向當?shù)蒯t(yī)保管理部申請3000元/年以內(nèi)的重特大疾病醫(yī)療救助。

四、醫(yī)療救助服務

各級有關(guān)部門要加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、疾病應急救助、商業(yè)保險等的銜接，進一步提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助管理和服務水平，規(guī)范資金管理，提高資金效益，確保資金安全。醫(yī)保、民政、衛(wèi)計、殘聯(lián)、扶貧辦、保監(jiān)等部門要加強協(xié)作配合，建立統(tǒng)一的醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”醫(yī)療保障信息服務平臺，實現(xiàn)統(tǒng)一參保權(quán)益記錄、統(tǒng)一目錄編碼、統(tǒng)一就醫(yī)和結(jié)算接口標準、統(tǒng)一疾病編碼和定點服務機構(gòu)編碼管理，實現(xiàn)醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算服務。

（一）住院和特殊門診救助程序

第一、二類救助對象持社?？ǖ蕉c醫(yī)療機構(gòu)就診，實行“一站式”即時結(jié)算服務，救助對象只需支付自付部分。

對未得到“一站式”即時結(jié)算服務（含異地就醫(yī)）的第一、二類救助對象，在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并結(jié)算后，應持社?？ā⑸矸葑C、本人（或監(jiān)護人）銀行賬號、低保證（或五保證、優(yōu)撫證、二代殘疾證）及醫(yī)療費用收據(jù)（即發(fā)票）、醫(yī)療費用清單、醫(yī)保結(jié)算單等材料到救助身份認定所在地醫(yī)保管理部按規(guī)定給予救助，辦理時限截止到下一年度的3月31日，逾期不再受理。

（二）申請一次性定額救助、重特大疾病救助程序

特困供養(yǎng)人員、孤兒、建檔立卡貧困人口、低保對象申請重特大疾病救助，應如實填寫《龍巖市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助申請表》（以下簡稱《申請表》），由當在地醫(yī)保管理部直接予以審核并發(fā)放救助金。

一次性定額救助申請對象、重特大疾病救助其他申請對象（含因病致貧家庭重病患者），應持當年度患病住院治療的醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)療費用清單、醫(yī)保結(jié)算單等及社保卡、身份證、本人（或監(jiān)護人）銀行賬號等，向所在地醫(yī)保管理部提出申請，如實填寫《申請表》，并簽署《救助申請家庭經(jīng)濟狀況查詢授權(quán)書》（簡稱《授權(quán)書》）。所在地醫(yī)保管理部受理申請后，將《申請表》轉(zhuǎn)到申請人戶籍（居住）所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在15個工作日內(nèi)完成入戶調(diào)查、公示、簽署審核意見后，報送所在地醫(yī)保管理部；同時將申請對象名單及其《授權(quán)書》轉(zhuǎn)到所在地民政局，委托核對申請對象家庭經(jīng)濟狀況，所在地民政局在2個月內(nèi)將核對結(jié)果提交回當?shù)蒯t(yī)保管理部。所在地醫(yī)保管理部收到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）簽署審核意見的《申請表》和民政局的核對結(jié)果后，在7個工作日內(nèi)按照有關(guān)規(guī)定予以審核，對符合救助條件的對象發(fā)放救助金，對不符合條件的申請對象及時告知。

（三）醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)，參照當?shù)爻青l(xiāng)基本醫(yī)療保險規(guī)定的用藥目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設(shè)施目錄為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象提供醫(yī)療服務。定點醫(yī)療機構(gòu)要完善并落實各項診療規(guī)范和管理制度，提高服務質(zhì)量，合理檢查、合理用藥、合理收費，對不按規(guī)定用藥、診療以及不按規(guī)定提供醫(yī)療服務所發(fā)生的醫(yī)療費，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。對確需到上級定點醫(yī)療機構(gòu)或跨縣域異地醫(yī)院就診的醫(yī)療救助對象，應按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)。

五、基金籌集和管理

（一）基金籌集

各縣（市、區(qū)）應多渠道籌集城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，主要來源于各級財政預算資金、彩票公益金、社會捐贈資金、救助基金利息收入以及其他資金。我市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金按照省定標準（2017年為每人每年400元）籌集，并按現(xiàn)行財政分擔比例列入各級財政預算。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保管理部根據(jù)當?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)療救助對象人數(shù)和基金籌集標準、分擔比例，編制年度城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金預算報送市醫(yī)管中心，由市醫(yī)管中心報市財政局審核安排。

（二）基金管理和使用

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金全部用于救助對象的醫(yī)療救助，嚴禁截留、擠占、挪用，不得從中提取管理費或列支其他任何費用。年度醫(yī)療救助基金有結(jié)余的，應全部結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。對因各種原因未能參加基本醫(yī)療保險的救助對象，其個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，可直接給予救助。

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金實行市級統(tǒng)籌和財政專戶管理。市財政在現(xiàn)有的社保基金財政專戶中分設(shè)“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬”，用于辦理基金的籌集、核撥、支付等業(yè)務?？h級不再保留城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金財政專戶。

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金收入納入市財政專戶。市醫(yī)管中心和各縣（市、區(qū)）醫(yī)保管理部各設(shè)立一個支出戶。基金支付由市財政專戶撥付到市醫(yī)管中心支出戶，由市醫(yī)管中心或各縣（市、區(qū)）醫(yī)保管理部與定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療救助對象結(jié)算。

各縣（市、區(qū)）應對納入市級統(tǒng)籌管理前的基金收、支、結(jié)余及債權(quán)、債務等情況進行審計確認。市級統(tǒng)籌前形成的債務和基金缺口，由各縣（市、區(qū)）財政承擔;基金結(jié)余統(tǒng)一上繳至市財政專戶。

省級對縣（市、區(qū)）的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助財政補助資金下達至市級，統(tǒng)一撥入市財政專戶。縣級財政配套補助資金由市財政先行代墊，年終通過上下級結(jié)算方式上解市財政。市財政應及時將本級和縣級財政配套補助資金撥入市財政專戶。

（三）監(jiān)督檢查

加強醫(yī)療救助政策、資金、對象等信息公開，建立健全監(jiān)督檢查機制，市醫(yī)保局、財政局要定期對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金使用情況進行監(jiān)督檢查，并自覺接受審計、監(jiān)察等部門以及群眾和社會的監(jiān)督，做到政策公開、資金公開、保障對象公開。發(fā)現(xiàn)虛報冒領(lǐng)、擠占挪用、貪污浪費等違紀違法行為的單位和個人，按照有關(guān)法律法規(guī)嚴肅處理。對故意編造虛假信息，騙取醫(yī)療救助資金的，除責令立即糾正、追回、停撥上級補助資金外，還應按規(guī)定追究有關(guān)單位和人員的責任。對騙取醫(yī)療救助資金的相關(guān)單位和個人，涉嫌犯罪的，依法移送有關(guān)機關(guān)處理。條件成熟時，對騙取醫(yī)療救助資金的相關(guān)單位和個人，在社會信用體系中予以記錄。

六、組織實施

各級人民政府要加強組織領(lǐng)導，落實管理責任，加大資金投入，加強醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)和能力建設(shè)，強化督促檢查；各有關(guān)部門要切實履行職能，強化協(xié)調(diào)配合，加強政策銜接，確保工作實效。

（一）醫(yī)保部門負責做好參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險救助對象的醫(yī)療救助費用“一站式”即時結(jié)算服務，編制做好年度醫(yī)療救助資金預決算和做好醫(yī)療救助的具體經(jīng)辦工作。

（二）各縣（市、區(qū)）民政局負責特困供養(yǎng)人員、孤兒、低保對象、重點優(yōu)撫對象（含革命“五老”人員）的認定，及時錄入市醫(yī)療救助系統(tǒng)；協(xié)助做好一次性定額救助申請對象、重特大疾病救助申請對象家庭經(jīng)濟狀況核對工作，將名單和家庭經(jīng)濟狀況核對結(jié)果按時提供給當?shù)蒯t(yī)保管理部。

（三）市級和各縣（市、區(qū)）財政局負責醫(yī)療救助資金的籌集，年度醫(yī)療救助資金預算審核、撥付，并提供工作經(jīng)費保障。

（四）各縣（市、區(qū)）衛(wèi)計局加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為，督促落實醫(yī)療優(yōu)惠政策，并將計劃生育特殊家庭成員相關(guān)信息及時錄入市醫(yī)療救助系統(tǒng)。

（五）各縣（市、區(qū)）農(nóng)業(yè)扶貧部門負責建檔立卡貧困人口的認定，并將相關(guān)信息及時錄入市醫(yī)療救助系統(tǒng)。

（六）各縣（市、區(qū)）殘疾人聯(lián)合會負責重度殘疾人的認定，并將相關(guān)信息及時錄入市醫(yī)療救助系統(tǒng)。

（七）市審計局負責對醫(yī)療救助資金的籌集和使用情況進行監(jiān)督。

（八）市監(jiān)察委員會依紀、依法對參與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的國家機關(guān)、事業(yè)單位及工作人員實施監(jiān)察，并依紀依法調(diào)查處理違紀違法行為。

本實施辦法由市醫(yī)療保障管理局負責解釋，自2018年1月1日起實施，《龍巖市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市民政局等部門關(guān)于完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系實施意見的通知》（龍政辦〔2016〕146號）文件自行廢止。

附件：1．龍巖市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助申請表

2．申請人住院費用情況明細表

3．救助申請家庭經(jīng)濟狀況查詢授權(quán)書

龍巖市人民政府辦公室

2018年1月1日

　

· 1．龍巖市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助申請表.doc

· 2．申請人住院費用情況明細表.doc

· 3．救助申請家庭經(jīng)濟狀況查詢授權(quán)書.doc

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