廈醫(yī)?!?018〕41號《廈門市醫(yī)療保障管理局關于印發(fā)〈廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核評價管理辦法〉的通知》
《廈門市醫(yī)療保障管理局關于印發(fā)〈廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核評價管理辦法〉的通知》
廈醫(yī)?!?018〕41號
各定點醫(yī)療機構、醫(yī)療保險經辦機構:
現將《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核評價管理辦法》印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。
廈門市醫(yī)療保障管理局
2018年5月31日
廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核評價管理辦法
第一條 為進一步規(guī)范和完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(以下簡稱定點醫(yī)療機構)考核評價工作,引導定點醫(yī)療機構以合理診療為核心,保障醫(yī)療質量,控制不合理醫(yī)療費用,提高定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險服務協議履約能力,根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)及《關于實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理的意見》(人社廳發(fā)〔2010〕9號)精神,結合本市實際,制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內的定點醫(yī)療機構。
第三條 本辦法所稱定點醫(yī)療機構是指與醫(yī)療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)簽訂基本醫(yī)療保險服務協議的醫(yī)療機構。
第四條 定點醫(yī)療機構考核評價按照醫(yī)??刭M與醫(yī)療質量并重、激勵與約束并重,遵循公開、公平、公正、客觀的原則,采取線上、線下考核相結合的方式,實現定點醫(yī)療機構考核評價、履約周期及數據采集全覆蓋。
第五條 定點醫(yī)療機構考核評價工作由經辦機構具體負責。經辦機構應根據定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)保政策、履行服務協議等情況,加強定點醫(yī)療機構考核評價管理,認真組織實施,可邀請第三方社會機構參與。
第六條 定點醫(yī)療機構考核評價周期與醫(yī)保年度一致。在醫(yī)保年度內新納入醫(yī)保定點或因暫停、歇業(yè)等情形導致實際履行醫(yī)保服務協議未滿一個醫(yī)保年度的醫(yī)療機構,按實際履行醫(yī)保服務協議的時間計算。
第七條 定點醫(yī)療機構考核評價總分為100分,包含線上及線下考核評價兩部分,線上和線下考核評價比例、評價指標、配分標準、指標權重、指標閾值等內容由經辦機構根據實際情況另行制定。
第八條 線上考核評價分數由醫(yī)保信息管理平臺考核評價系統自動采集,按月生成。
線上考核評價分數=∑每月線上考核評價分數/參與考核評價月數。
第九條 線下考核評價分數依據醫(yī)保年度內醫(yī)保服務協議履行等情況評定計分。
第十條 定點醫(yī)療機構實行醫(yī)保誠信評級,經辦機構依據定點醫(yī)療機構年度考核評價得分結果確定定點醫(yī)療機構的醫(yī)保誠信等級。醫(yī)保誠信等級分為四級,分別為AAA級、AA級、A級和B級,評級標準如下:
(一)年度考核評價得分滿95分的,評為AAA級;
(二)年度考核評價得分滿90分,不滿95分的,評為AA級;
(三)年度考核評價得分滿80分,不滿90分的,評為A級;
(四)年度考核評價得分不滿80分的,評為B級。
定點醫(yī)療機構在醫(yī)保年度內因違反醫(yī)保、價格政策法規(guī)或醫(yī)保服務協議等規(guī)定,被經辦機構暫緩預撥付、中斷連線或暫停醫(yī)保服務協議累計2次及以上的,該年度醫(yī)保誠信等級直接調降為B級。
如有嚴重違規(guī)行為,或受到相關部門處理以及在考核評價時有弄虛作假等行為的,可以降低評定級別或取消評定資格,情節(jié)特別嚴重的,可中止、取消醫(yī)療服務協議。
第十一條 醫(yī)保誠信等級評定為AAA級、AA級、A級、B級的定點醫(yī)療機構,下一個醫(yī)保年度醫(yī)保費用按月預撥付比例分別為95%、90%、85%及80%,醫(yī)保費用的5%作為定點醫(yī)療機構履行醫(yī)保服務協議的年度質量保證金,其余部分的合規(guī)費用年終予以支付。
第十二條 經辦機構可依據醫(yī)保誠信等級評定結果,加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務人員人臉識別核實身份管理。
醫(yī)保誠信等級評定為AA級及以上的定點醫(yī)療機構,可優(yōu)先作為全國、全省異地就醫(yī)即時結算定點醫(yī)療機構的推薦機構。醫(yī)保誠信等級評定為B級的定點醫(yī)療機構,由經辦機構列入重點管理對象,加強醫(yī)保服務協議管理。
第十三條 年度質量保證金支付與年度考核評價結果掛鉤,具體支付標準如下:
(一)年度考核評價得分滿90分的,年度質量保證金全額支付;
(二)年度考核評價得分滿80分,不滿90分的,年度質量保證金支付標準為:
實際支付質量保證金=[(年度考核評價得分-80)/10] *年度質量保證金金額;
(三)年度考核評價得分不滿80分的,年度質量保證金不予支付。
第十四條 經辦機構應向定點醫(yī)療機構通報考核評價結果,公開定點醫(yī)療機構醫(yī)保誠信等級,接受社會監(jiān)督。
第十五條 定點醫(yī)療機構應指定專人具體負責本機構的醫(yī)??己嗽u價工作,加強與經辦機構的溝通配合,強化醫(yī)保考核評價結果與內部績效管理的協同應用。
第十六條 本辦法由廈門市醫(yī)療保障管理局負責解釋。
第十七條 本辦法自2018年7月1日起實施,以往文件規(guī)定與本辦法不一致的,以本辦法為準。原《廈門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構年度考核評分標準(暫行)》(廈勞社〔2006〕183號)同時廢止。
廈門市醫(yī)療保障管理局2018年5月31日印發(fā)
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