廈醫(yī)?！?018〕63號(hào)《廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》

廈門(mén)市醫(yī)療保障管理局  廈門(mén)市財(cái)政局  廈門(mén)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)



關(guān)于印發(fā)《廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》的通知



廈醫(yī)保〔2018〕63號(hào)
 

廈門(mén)市醫(yī)療保障基金管理中心、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。



 

廈門(mén)市醫(yī)療保障管理局

廈門(mén)市財(cái)政局

廈門(mén)市衛(wèi)生計(jì)劃和委員會(huì)

2018年10月29日

 

廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法

第一條  為進(jìn)一步完善醫(yī)保支付制度，加強(qiáng)住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理工作。

第三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算遵循“總額控制、質(zhì)量管理”原則，按照“年初總額預(yù)算、按月審核預(yù)付、年終考核決算”方式，采用分值付費(fèi)辦法結(jié)算。

第四條  分值付費(fèi)辦法是指在總額控制前提下，按病種、床日等付費(fèi)項(xiàng)目分值量化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保結(jié)算分值，以分值作為醫(yī)保支付依據(jù)，分配結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的辦法。

第五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算年度與醫(yī)保年度一致。

第六條  年度醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額，按照有關(guān)文件精神在醫(yī)?；?ldquo;以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的指導(dǎo)原則下，結(jié)合本市實(shí)際測(cè)算編制。其中，年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額主要根據(jù)上年度住院醫(yī)保費(fèi)用支出、住院人數(shù)，以及藥品、材料、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等影響因素，按以下方法確定：

（一）當(dāng)年度住院醫(yī)保基金預(yù)算支出增長(zhǎng)率=（上年度全市參保人員住院人數(shù)增長(zhǎng)率+1）×（上年度全市醫(yī)療保健消費(fèi)價(jià)格同比增長(zhǎng)率+1）-1

住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出增長(zhǎng)率的確定，以基金當(dāng)期可承受、量入為出為前提，同時(shí)不得高于規(guī)定的公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率控制指標(biāo)。

（二）當(dāng)年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額=上年度住院醫(yī)?；饘?shí)際支出總額×（1+當(dāng)年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出增長(zhǎng)率）。

當(dāng)年度住院醫(yī)保基金支出預(yù)算總額不包含離休人員住院醫(yī)療費(fèi)。

第七條  設(shè)立年度住院風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，主要用于因突發(fā)事件承擔(dān)大批量急、危重參保病人救治任務(wù)等特殊情況及醫(yī)保政策范圍內(nèi)的合理超支導(dǎo)致的住院醫(yī)療費(fèi)用增加超過(guò)分配總額時(shí)的調(diào)劑補(bǔ)償。年度住院風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金從當(dāng)年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額中劃出2%確定。

第八條  分值付費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)分值及調(diào)整系數(shù)的確定。

（一）分值付費(fèi)項(xiàng)目確定。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例的臨床疾病診斷、手術(shù)與操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等確定。

1.常見(jiàn)病種：每年實(shí)際發(fā)生數(shù)在10例以上的病種；

2.其他病種：每年實(shí)際發(fā)生數(shù)不足10例的病種，按照ICD系統(tǒng)章節(jié)分類(lèi)進(jìn)行匯總；

3.床日病種：精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的住院病例。

（二）標(biāo)準(zhǔn)分值確定。在本市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史數(shù)據(jù)分析測(cè)算基礎(chǔ)上，依據(jù)各病種、床日等付費(fèi)項(xiàng)目的平均住院醫(yī)保費(fèi)用折算。

（三）調(diào)整系數(shù)確定。根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療同種疾病所需均次住院醫(yī)保費(fèi)用的比價(jià)關(guān)系，綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格、病種結(jié)構(gòu)、病種權(quán)重、疾病難度系數(shù)、功能定位等確定。

第九條  年終病種、床日等分值付費(fèi)項(xiàng)目的分值計(jì)算。各住院病例在治療過(guò)程完整、符合出院指征的，以出院時(shí)間納入相應(yīng)年度結(jié)算，具體如下：

（一）病種實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)保費(fèi)用，在該病種同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院醫(yī)保費(fèi)用40%—250%之間的，以病種標(biāo)準(zhǔn)分值計(jì)算。

（二）病種實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)保費(fèi)用，在該病種同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院醫(yī)保費(fèi)用40%以下的，按如下公式計(jì)算分值：

費(fèi)用在40%以下的病種分值=（該病例實(shí)際總醫(yī)保費(fèi)用/該病種同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院醫(yī)保費(fèi)用）×該病種標(biāo)準(zhǔn)分值。

（三）病種實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)保費(fèi)用，在該病種同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院醫(yī)保費(fèi)用250%以上的，按如下公式計(jì)算分值：

費(fèi)用在250%以上的病種分值=（該病例實(shí)際總醫(yī)保費(fèi)用/該病種同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院醫(yī)保費(fèi)用）×該病種標(biāo)準(zhǔn)分值×80%。

（四）床日分值，按實(shí)際住院床日×該床日病種標(biāo)準(zhǔn)分值計(jì)算。

（五）未訂出分值的病種，按“實(shí)際平均住院醫(yī)保費(fèi)用/固定參數(shù)”確定該病種的折合分值，納入分值付費(fèi)結(jié)算。

第十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月初將上月參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)上傳。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合規(guī)定的住院醫(yī)保費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定和比例預(yù)撥付。

第十一條  分值付費(fèi)質(zhì)量評(píng)價(jià)系數(shù)確定。分值付費(fèi)質(zhì)量評(píng)價(jià)系數(shù)是客觀(guān)反映各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、費(fèi)用控制以及保障參保人權(quán)益等的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要由疾病診治編碼準(zhǔn)確率、人次人頭比增長(zhǎng)率、住院人均醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)率等指標(biāo)構(gòu)成。

第十二條  年度終了，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度住院醫(yī)保基金支出預(yù)算總額及住院實(shí)際發(fā)生情況，依據(jù)以下辦法結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)保費(fèi)用：

（一）年度全市分值付費(fèi)醫(yī)保費(fèi)用控制總額確定。在年度住院醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額基礎(chǔ)上，扣減年度住院風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、異地住院及窗口住院報(bào)銷(xiāo)實(shí)際支出，根據(jù)年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院刷卡醫(yī)?；鹫坚t(yī)保費(fèi)用比例計(jì)算確定。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總分值=Σ（該機(jī)構(gòu)年度發(fā)生的按分值付費(fèi)的各住院病種×對(duì)應(yīng)分值×調(diào)整系數(shù)×分值付費(fèi)質(zhì)量評(píng)價(jià)系數(shù)）

全市當(dāng)年度分值總和為“∑各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度總分值”。

（三）全市年度分值單價(jià)為“年度全市分值付費(fèi)醫(yī)保費(fèi)用控制總額/全市當(dāng)年度分值總和”。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值付費(fèi)醫(yī)保費(fèi)用控制額度為“全市年度分值單價(jià)×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總分值”。

（五）年度結(jié)算時(shí)，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度住院醫(yī)保費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額與分值付費(fèi)醫(yī)保費(fèi)用控制額度的比例關(guān)系，確定年度結(jié)算金額，具體如下：

1.當(dāng)年度住院醫(yī)保費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額小于分值付費(fèi)醫(yī)保費(fèi)用控制額度的90%時(shí)，以該機(jī)構(gòu)當(dāng)年度住院醫(yī)保費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額的1.1倍結(jié)算；

2.當(dāng)年度住院醫(yī)保費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額在分值付費(fèi)醫(yī)保費(fèi)用控制額度的90%-100%（含上下限）時(shí)，以該機(jī)構(gòu)當(dāng)年度分值付費(fèi)醫(yī)保費(fèi)用控制額度結(jié)算；

3.當(dāng)年度住院醫(yī)保費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額大于分值付費(fèi)醫(yī)保費(fèi)用控制額度時(shí)，在以該機(jī)構(gòu)當(dāng)年度分值付費(fèi)醫(yī)保費(fèi)用控制額度結(jié)算基礎(chǔ)上，對(duì)超出額度部分予以適當(dāng)補(bǔ)償。具體方法如下：

（1）超額在100%-110%的部分，按60%分擔(dān)比例由年度住院風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金支付；年度住院風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金不足時(shí)各機(jī)構(gòu)的分擔(dān)金額按比例折減。

（2）超過(guò)110%的部分，不予支付。

第十三條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人住院醫(yī)療費(fèi)用及病案等資料信息的審核、管理。

（一）“診斷升級(jí)”和“高套分值”的病例，按核定后的病種確定其實(shí)際分值，并加扣其實(shí)際高套部分分值；

（二）不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院、違反醫(yī)療規(guī)程提前出院的病例，當(dāng)次分值不予計(jì)算，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（三）不合理費(fèi)用不予支付。

第十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的相關(guān)規(guī)定，規(guī)范、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)上傳所有出院診斷和手術(shù)操作等病案信息及費(fèi)用數(shù)據(jù)，保證申報(bào)上傳數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

第十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)原則，按照行業(yè)規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行出入院指征、首診負(fù)責(zé)制、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)。

第十六條  年度住院醫(yī)保基金支出預(yù)算總額由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)測(cè)算和編制，經(jīng)市醫(yī)保局、市財(cái)政局核準(zhǔn)后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。

第十七條  分值付費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)分值、調(diào)整系數(shù)及分值付費(fèi)質(zhì)量評(píng)價(jià)系數(shù)的確定及調(diào)整，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

第十八條  本辦法自2018醫(yī)保年度起執(zhí)行?！稄B門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》（廈人社〔2016〕190號(hào)）同時(shí)廢止。

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本文關(guān)鍵詞： 廈醫(yī)保, 廈門(mén)市, 基本, 醫(yī)療保險(xiǎn), 定點(diǎn), 醫(yī)療機(jī)構(gòu), 住院, 醫(yī)療, 費(fèi)用, 結(jié)算, 辦法