成人社發(fā)〔2018〕37號《成都市人力資源和社會保障局關(guān)于對丙型肝炎門診醫(yī)療費實施醫(yī)療保險分類付費有關(guān)問題的通知》

成都市人力資源和社會保障局關(guān)于對丙型肝炎門診醫(yī)療費實施醫(yī)療保險分類付費有關(guān)問題的通知




成人社發(fā)〔2018〕37號

成都天府新區(qū)基層治理和社會事業(yè)發(fā)展局、成都高新區(qū)基層治理和社會事業(yè)局、各區(qū)（市）縣人社局，市醫(yī)保局、各有關(guān)單位：

為進一步減輕參保人員丙型肝炎（以下簡稱丙肝）治療醫(yī)療費用負擔，發(fā)揮醫(yī)?；饍?yōu)化醫(yī)療資源配置的杠桿作用，提高丙肝治療水平，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），現(xiàn)就丙肝治療實行分類付費有關(guān)問題通知如下：

一、保障對象

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：本通知實施之日前已參保且連續(xù)不間斷繳費12個月（不含12個月）以上或?qū)嵤┲蘸笮聟⒈Ｇ疫B續(xù)不間斷繳費36個月（不含36個月）以上的我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參?；颊?。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：處于待遇有效期內(nèi)的我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保患者。

二、保障水平

（一）支付范圍

參保人員在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)診治丙肝發(fā)生的從開始治療至治療期結(jié)束、符合丙肝臨床路徑的藥品費實施按限額付費；符合丙肝臨床路徑且屬于基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的診療費（丙肝藥品費之外的其他治療費用）實施按項目付費；丙肝患者治療期結(jié)束后，再次治療丙肝發(fā)生的費用不納入本通知支付范圍，按我市醫(yī)療保險其他規(guī)定執(zhí)行。

（二）診療費支付標準和藥品費限額標準

1. 診療費醫(yī)保支付標準按照《成都市醫(yī)療服務(wù)項目與價格匯編（2016版）》及相關(guān)文件中確定的物價收費標準執(zhí)行，醫(yī)療保險有特別規(guī)定的從其規(guī)定。

2. 藥品費限額標準為43100元。治療中發(fā)生藥品費用超過限額標準的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

（三）支付比例

1. 診療費：參保人員門診發(fā)生符合本通知規(guī)定的丙肝診療費用，由醫(yī)療保險基（資）金按照門診特殊疾病相關(guān)政策支付。

2. 限額內(nèi)的藥品費用：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按80%支付；城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金為高檔繳費人員支付比例為70%，為低檔繳費人員支付比例為60%。

（四）其他

診療費由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，藥品費由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與供藥保障機構(gòu)結(jié)算。參保人員丙肝治療的診療費和藥品費中由醫(yī)保支付的部分納入醫(yī)療保險基（資）金年度最高支付限額。參保人員個人承擔的藥品費不納入大病醫(yī)療互助補充保險和原住院補充醫(yī)療保險支付，不計入城鄉(xiāng)居民大病保險個人自付累計。

三、定點醫(yī)療機構(gòu)管理

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力在我市定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇丙肝定點診治機構(gòu)。

（二）治療方案

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將治療方案報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。備案的內(nèi)容應(yīng)包括治療醫(yī)師、治療路徑、治療期、診療費和藥品費用價格等，其中，丙肝治療醫(yī)師應(yīng)取得副主任醫(yī)師以上職稱，治療路徑應(yīng)符合丙肝臨床治療指南相關(guān)規(guī)定。

（三）患者服務(wù)

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)告知患者治療方案、治療費用、治療效果等內(nèi)容。并根據(jù)患者病情實際，提供專家咨詢、健康宣教和跟蹤隨訪，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（四）實名制檔案

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)為患者建立實名制檔案。實名制包括患者的基礎(chǔ)信息以及治療過程的診療、用藥等信息。

四、供藥管理

藥品生產(chǎn)商或供應(yīng)商自行選擇丙肝藥品的供藥保障機構(gòu)，所選的供藥保障機構(gòu)應(yīng)具有開通醫(yī)療保險結(jié)算和信息管理的條件。藥品供應(yīng)保障機構(gòu)應(yīng)向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案藥品價格，并按定點診治機構(gòu)治療醫(yī)師開具的治療方案提供藥品，做好“一站式”結(jié)算服務(wù)，及時上傳藥品結(jié)算信息。

五、患者管理

丙肝患者應(yīng)在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)自愿選擇醫(yī)療機構(gòu)就診，患者在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)和供藥機構(gòu)范圍外發(fā)生的費用，醫(yī)?；ㄙY）金不予支付。定點醫(yī)療機構(gòu)為患者建立實名制檔案后，患者在治療期內(nèi)原則上不再變更治療機構(gòu)。

本通知自2018年11月10日實施，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)本通知規(guī)定制定管理措施。



 

成都市人力資源和社會保障局

2018年11月5日

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