鄭人社醫(yī)療〔2016〕12號《鄭州市人力資源和社會保障局關于印發(fā)鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉診轉院急診異地居住就醫(yī)管理辦法（試行）的通知》

鄭州市人力資源和社會保障局關于印發(fā)鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉診轉院急診異地居住就醫(yī)管理辦法（試行）的通知




鄭人社醫(yī)療〔2016〕12號

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局，市社會保險局，各有關單位：

現(xiàn)將《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉診轉院急診異地居住就醫(yī)管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。



 

鄭州市人力資源和社會保障局

2016年12月30日


 

鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉診轉院急診異地居住就醫(yī)管理辦法（試行）

 

第一章　總　則

第一條  為規(guī)范我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）轉診轉院、急診、異地居住就醫(yī)管理，合理引導參保居民就醫(yī)，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療，根據(jù)《河南省基本醫(yī)療保險轉診轉院和異地就醫(yī)管理暫行辦法》（豫人社醫(yī)療〔2016〕18號）和《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法（試行）》（鄭政辦〔2016〕78號）規(guī)定，制定本辦法。

第二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員（以下簡稱“參保人員”）轉診轉院、急診、異地居住就醫(yī)適用本辦法。

第三條  參保人員轉診轉院、急診、異地居住就醫(yī)遵循“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的原則。

第四條  參保人員轉診轉院、急診、異地居住就醫(yī)的審核備案和待遇支付由其參保所在地社會保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）負責，其中：市本級（含市轄區(qū)，下同）參保人員轉診轉院、急診、異地居住就醫(yī)的審核備案和待遇支付由市級或各區(qū)經辦機構負責；新鄭、登封、滎陽、新密、中牟五縣（市）參保人員轉診轉院、急診、異地居住就醫(yī)的審核備案和待遇支付由五縣（市）經辦機構分別負責。
 

第二章　轉診轉院

第五條  轉診轉院是指參保人員從一家定點醫(yī)療機構轉入另一家定點醫(yī)療機構或非定點醫(yī)療機構住院治療的行為。

第六條  參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，有下列情形之一可以辦理轉診轉院：

（一）經定點醫(yī)療機構檢查、會診，仍不能確診或不能控制病情發(fā)展的疑難病癥；

（二）定點醫(yī)療機構不具備診治、搶救危重病癥患者條件；

（三）定點醫(yī)療機構缺少必需的檢查、治療項目和醫(yī)療服務設施；

（四）定點醫(yī)療機構診斷明確，參保人員要求轉入低類別定點醫(yī)療機構繼續(xù)治療；

（五）其他因病情需要。

第七條  參保人員由一家定點醫(yī)療機構轉往另一家定點醫(yī)療機構或異地就醫(yī)即時結算定點醫(yī)療機構（以下統(tǒng)稱“即時結算定點醫(yī)療機構”），應當由轉出定點醫(yī)療機構經治醫(yī)生填寫轉診轉院申請表、科主任簽字、醫(yī)療機構醫(yī)保部門簽字蓋章。以下情況還需報參保地經辦機構審核備案：

（一）縣（市）參保人員轉往本縣（市）行政區(qū)域以外定點醫(yī)療機構的；

（二)市本級及縣（市）參保人員轉往市本級外異地就醫(yī)即時結算定點醫(yī)療機構的。

參保人員轉往異地就醫(yī)即時結算定點醫(yī)療機構，參保地經辦機構審核備案后應當為參保人員及時辦理電子轉診轉院手續(xù)。

第八條  參保人員按本辦法第七條規(guī)定轉往即時結算定點醫(yī)療機構，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用應當通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)直接結算。參保人員按規(guī)定辦理轉診轉院審核備案手續(xù)，到即時結算定點醫(yī)療機構住院治療，未通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)直接結算的，其住院合規(guī)醫(yī)療費用起付標準按所住定點醫(yī)療機構類別標準執(zhí)行，乙類藥品的首付比例和支付部分費用的診療項目的首付比例為0%，自費費用由個人負擔。統(tǒng)籌基金支付比例按所住定點醫(yī)療機構類別標準降低20個百分點執(zhí)行。

第九條  參保人員從定點醫(yī)療機構轉入非定點醫(yī)療機構住院治療，應當由轉出定點醫(yī)療機構經治醫(yī)生填寫轉診轉院申請表、科主任簽字、醫(yī)療機構醫(yī)保部門簽字蓋章并報送參保地經辦機構審核備案。其中：

（一）市本級參保人員轉往非定點醫(yī)療機構住院治療的，轉出定點醫(yī)療機構應當為三類定點醫(yī)療機構或二類?？萍耙陨隙c醫(yī)療機構。

（二）縣（市）參保人員轉往非定點醫(yī)療機構住院治療的，轉出定點醫(yī)療機構應當為本縣（市）行政區(qū)域內一類及以上定點醫(yī)療機構、本市三類定點醫(yī)療機構或二類?？萍耙陨隙c醫(yī)療機構。

轉往非定點醫(yī)療機構的一個治療周期原則上不超過3個 月，超過3個月的，應當?shù)絽⒈５亟涋k機構辦理延期備案手續(xù)。

第十條  參保人員按本辦法第七、九條規(guī)定經經辦機構審核備案后一年內，再次因同一疾病到同一家醫(yī)療機構住院治療的，可直接在參保地經辦機構辦理轉診轉院備案手續(xù)。

第十一條  符合本辦法第七、九條轉診轉院規(guī)定的，經辦機構應當于當日內審核，當日不能審核的，審核時間不得超過2個工作日。

危重病人急需轉診轉院時，可先轉診轉院，轉診轉院３個工作日內按本辦法第七、九、十條規(guī)定補辦有關手續(xù)。

第十二條  轉出定點醫(yī)療機構為參保人員辦理轉診轉院手續(xù)時，應當在尊重參保人員選擇權的基礎上，引導其合理選擇就診醫(yī)療機構。

第十三條  參保人員向即時結算定點醫(yī)療機構轉診轉院，辦理轉診轉院手續(xù)３日內住院的視為連續(xù)住院。參保人員應當先結清在轉出定點醫(yī)療機構發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；符合基本醫(yī)療保險規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的費用，由經辦機構與定點醫(yī)療機構結算。

參保人員從高類別定點醫(yī)療機構轉入低類別定點醫(yī)療機構的，起付標準按高類別定點醫(yī)療機構執(zhí)行；從低類別定點醫(yī)療機構向高類別定點醫(yī)療機構轉診轉院的，應當向高類別定點醫(yī)療機構補齊起付標準的差額部分。

第十四條  參保人員轉往非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由參保人員墊付。參保人員治療結束后，于每月的20日前將本辦法第十七條所列資料報送參保地經辦機構按規(guī)定審核報銷，應當由統(tǒng)籌基金支付的費用，統(tǒng)籌基金予以支付，統(tǒng)籌基金報銷費用直接撥付給就醫(yī)參保人員。

第十五條  參保人員經批準到非定點醫(yī)療機構住院治療的，其住院合規(guī)費用起付標準按三類定點醫(yī)療機構的標準執(zhí)行。乙類藥品首付比例和支付部分費用的診療項目的首付比例為0%，自費費用由個人負擔。統(tǒng)籌基金支付比例按三類定點醫(yī)療機構標準降低15個百分點執(zhí)行。

第十六條  參保人員未按規(guī)定辦理轉診轉院審核備案手續(xù)，到即時結算定點醫(yī)療機構住院治療，通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)直接結算的，其住院合規(guī)醫(yī)療費用起付標準按所住定點醫(yī)療機構類別標準執(zhí)行，統(tǒng)籌基金支付比例按所住定點醫(yī)療機構類別標準降低20個百分點執(zhí)行；未通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)直接結算的，統(tǒng)籌基金支付標準按本辦法第十五條規(guī)定標準基礎上降低20個百分點執(zhí)行。

參保人員未按規(guī)定辦理轉診轉院審核備案手續(xù)，到非定點醫(yī)療機構住院治療的，統(tǒng)籌基金支付標準按本辦法第十五條規(guī)定標準基礎上降低20個百分點執(zhí)行。

第十七條  參保人員轉往非定點醫(yī)院機構住院，醫(yī)療費用報銷應當提交以下資料：

（一）轉診轉院審核表；

（二）醫(yī)療費用明細匯總表；

（三）醫(yī)療費用原始發(fā)票；

（四）病案首頁及出院小結復印件；

（五）出院證明或疾病診斷證明；

（六）長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑復印件；

（七）身份證和社會保障卡原件及復印件，

（八）參保就醫(yī)人員的銀行卡復印件；

（九）經辦機構要求提供的其他材料。

第十八條  即時結算定點醫(yī)療機構要主動甄別并認真核對參保人員的身份，及時為轉入的參保人員辦理轉診轉院及住院手續(xù)。發(fā)現(xiàn)病人與轉診轉院信息身份不符時，應當及時通知經辦機構，出院時按自費病人辦理結算手續(xù)。
 

第三章　急　診

第十九條  本辦法所稱急診，是指瀕危患者、危重患者、急癥患者在醫(yī)療機構緊急搶救、診治的行為。

第二十條  參保人員在定點醫(yī)療機構或非定點醫(yī)療機構經門診緊急診治后未住院或未在同一家醫(yī)療機構住院的，其急診門診費用住院統(tǒng)籌基金不予支付；經門診緊急診治后在同一家醫(yī)療機構住院治療的，其急診門診費用并入住院費用結算。

參保人員在非定點醫(yī)療機構經門診緊急診治后住院治療的，報銷時應攜帶第十七條第（二）至第（九）項規(guī)定的資料，統(tǒng)籌基金支付標準按本辦法第十五條規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條  參保人員經醫(yī)療機構門診緊急搶救無效死亡的，其急診門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。乙類藥品首付比例和支付部分費用的診療項目的首付比例為0%，自費費用由個人負擔。統(tǒng)籌基金支付比例為55％。
 

第四章　異地居住就醫(yī)

第二十二條  本辦法所稱異地居住就醫(yī)是指參保人員在參保地行政區(qū)域外有固定住所且居住一年以上，在居住地就醫(yī)的行為。主要包括以下情形：

（一）在省外居住就醫(yī)；

（二）在省內本統(tǒng)籌地區(qū)外居住就醫(yī)；

（三）市本級參保人員到本統(tǒng)籌地區(qū)縣（市）居住就醫(yī)；

（四）縣（市）參保人員在市本級或本統(tǒng)籌地區(qū)其他縣（市）居住就醫(yī)。

第二十三條  參保人員異地居住就醫(yī)實行登記備案制。參保人員需異地居住就醫(yī)的，應當向參保地經辦機構提出申請,填寫《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地居住就醫(yī)登記表》，加蓋居住所在地定點醫(yī)療機構和醫(yī)保經辦機構印章，報送參保地經辦機構備案。

第二十四條  異地居住就醫(yī)人員可以選擇居住所在地的省、市、縣級各一家定點醫(yī)療機構作為異地居住就醫(yī)定點醫(yī)療機構。異地居住就醫(yī)人員居住所在地有即時結算定點醫(yī)療機構的，應當在即時結算定點醫(yī)療機構中選擇；異地居住就醫(yī)人員居住所在地無即時結算定點醫(yī)療機構的，應當選擇居住所在地其他定點醫(yī)療機構。

變更異地居住就醫(yī)登記備案內容的，應當?shù)絽⒈５亟涋k機構辦理變更手續(xù)，否則仍按原申報內容進行就醫(yī)管理。

異地居住就醫(yī)人員應當在本人選擇的異地居住就醫(yī)定點醫(yī)療機構治療。

異地居住就醫(yī)人員在本人選擇的異地居住就醫(yī)定點醫(yī)療機構就醫(yī)符合本辦法第六條規(guī)定的可辦理轉診轉院，在異地居住就醫(yī)定點醫(yī)療機構中最高級別醫(yī)療機構辦理轉診轉院手續(xù)。轉診轉院就醫(yī)醫(yī)療費用報銷按本辦法第十五條規(guī)定執(zhí)行。異地居住就醫(yī)人員未按規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)而自行住院治療的，轉診轉院就醫(yī)醫(yī)療費用報銷按本辦法第十六條規(guī)定執(zhí)行。

第二十五條  異地居住就醫(yī)人員在即時結算定點醫(yī)療機構住院治療，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用應當通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)直接結算；異地居住就醫(yī)人員在即時結算定點醫(yī)療機構住院治療，未通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)直接結算的，其住院合規(guī)醫(yī)療費用起付標準按所住定點醫(yī)療機構類別標準執(zhí)行，乙類藥品的首付比例和支付部分費用的診療項目的首付比例為0%，自費費用由個人負擔。統(tǒng)籌基金支付比例按所住定點醫(yī)療機構類別標準降低20個百分點執(zhí)行。

異地居住就醫(yī)人員在本人選擇的居住所在地其他定點醫(yī)療機構（非即時結算定點醫(yī)療機構）住院，住院費用起付標準根據(jù)本人所住醫(yī)療機構類別比照本市同類定點醫(yī)療機構的標準執(zhí)行。乙類藥品的首付比例和支付部分費用的診療項目的首付比例為0%，自費費用由個人負擔。統(tǒng)籌基金支付比例根據(jù)本人所住醫(yī)療機構類別比照本市同類定點醫(yī)療機構的標準降低15個百分點執(zhí)行。

異地居住就醫(yī)人員未在本人選擇的異地居住就醫(yī)定點醫(yī)療機構住院治療的，統(tǒng)籌基金支付標準按本辦法第十五條規(guī)定標準基礎上降低20個百分點執(zhí)行。

第二十六條  異地居住就醫(yī)人員未在即時結算定點醫(yī)療機構住院治療或在即時結算定點醫(yī)療機構住院治療但未通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)即直接結算的。住院費用先由本人墊付，治療結束后，每月20日前將本辦法第十七條第（二）項至第（九）項規(guī)定資料，報送參保地經辦機構，經參保地經辦機構審核后，應當由統(tǒng)籌基金支付的費用由經辦機構直接撥付就醫(yī)參保人。

第二十七條  異地居住就醫(yī)人員門診規(guī)定病種管理參照《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種門診治療管理辦法（試行）》（鄭人社醫(yī)療〔2016〕11號）的規(guī)定執(zhí)行?；加虚T診規(guī)定病種的異地居住就醫(yī)人員，應當于每年11月1日至３0日，將本人在居住地市級及以上定點醫(yī)療機構（在縣級及以下居住的，可在縣級定點醫(yī)療機構）確診后的病歷復印件、診斷證明、《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種申請表》及相關材料報送到參保地經辦機構，由參保地經辦機構對報送材料進行審核并組織專家進行鑒定，符合門診規(guī)定病種條件的參保人員于次年1月1日起享受門診規(guī)定病種待遇。其中“惡性腫瘤、遺體器官移植、造血干細胞移植、慢性丙型肝炎”患者可隨時申請。

第二十八條  符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診規(guī)定病種的異地就醫(yī)人員，應當在本人選擇的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構中固定一家進行門診規(guī)定病種的門診治療，門診費用每半年審核報銷一次。報銷時應當向參保地經辦機構提供門診病歷、處方、原始發(fā)票、門診醫(yī)療費用明細及經辦機構要求的其他材料；應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由參保地經辦機構直接撥付給就醫(yī)參保人。

第二十九條  異地居住就醫(yī)人員重特大疾病門診病種管理參照《關于轉發(fā)〈河南省人力資源和社會保障廳關于做好我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知〉的通知》（鄭人社醫(yī)療〔2016〕13號）的規(guī)定執(zhí)行?；加兄靥卮蠹膊￠T診病種的異地居住就醫(yī)人員，應當于每年11月1日至３0日，將本人在居住地市級及以上定點醫(yī)療機構（在縣級及以下居住的，可在縣級定點醫(yī)療機構）確診后的病歷復印件、診斷證明、《鄭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險重特大疾病門診病種申請表》及相關材料報送到參保地經辦機構，由參保地經辦機構對報送材料進行審核并組織專家進行鑒定，符合重特大疾病門診病種條件的參保人員于次年1月1日起享受重特大疾病門診病種待遇。其中“終末期腎病、慢性粒細胞性白血病、非小細胞肺癌、胃腸間質瘤”患者可隨時申請。

第三十條  符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重特大疾病門診病種的異地居住就醫(yī)人員，應當在本人選擇的異地居住就醫(yī)定點醫(yī)療機構中固定一家進行門診治療，門診費用每半年審核報銷一次。報銷時應當向參保地經辦機構提供門診病歷、處方、原始發(fā)票、門診醫(yī)療費用明細及經辦機構要求的其他材料。應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由參保地經辦機構直接撥付給就醫(yī)參保人。

第三十一條  參保大中專學生下述情況住院治療參照異地居住就醫(yī)規(guī)定執(zhí)行:

（一）寒暑假、法定節(jié)假日在原籍住院治療的；

（二）因病休學期間回原籍住院治療的；

（三）實習期間在實習地住院治療的；

（四）仍在待遇享受期內，畢業(yè)回原籍（或原籍外未就業(yè)的）住院治療的。
 

第五章　附　則

第三十二條  本規(guī)定自2017年1月1日起執(zhí)行。

本文鏈接：http://m.fl1002.com/rule/48920.html

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