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杭州市人民政府辦公廳關于印發(fā)杭州市推進分級診療工作實施方案的通知
杭政辦函〔2017〕20號
各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
《杭州市推進分級診療工作實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。
杭州市人民政府辦公廳
2017年3月27日
杭州市推進分級診療工作實施方案
為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快建立分級診療制度，完善我市醫(yī)療服務體系，切實解決人民群眾看病難、看病貴的問題，根據(jù)《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）、國家衛(wèi)生計生委《關于推進分級診療試點工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕45號）、《浙江省人民政府辦公廳關于推進分級診療制度建設的實施意見》（浙政辦發(fā)〔2016〕63號）等文件精神，結合我市實際，特制定本實施方案。
一、指導思想
全面貫徹落實國家和省、市有關工作要求，立足我市經(jīng)濟社會和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實際，遵循醫(yī)學科學規(guī)律，堅持需求導向、問題導向、效果導向，以提高全市基層醫(yī)療服務能力為重點，以推進慢性病、常見病、多發(fā)病分級診療為突破口，加強政策引導，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡和分級診療運行機制、激勵機制、約束機制，逐步建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度，基本形成科學合理的就醫(yī)秩序，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可及。
二、基本原則
（一）堅持以人為本原則。以提高人民群眾健康水平和對醫(yī)療服務的獲得感為出發(fā)點，保障和改善民生，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠發(fā)展。
（二）堅持群眾自愿原則。堅持政策引導、群眾自愿，鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診，對超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診治能力的，由其提供轉診服務。
（三）堅持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)原則。優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源布局，推動城鄉(xiāng)共享優(yōu)質醫(yī)療資源，建立城市優(yōu)質醫(yī)療資源“雙下沉、兩提升”長效機制；提升區(qū)縣級醫(yī)院綜合能力和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力。
（四）堅持創(chuàng)新機制原則。在國家和省確定的改革方向和原則下，大膽創(chuàng)新，先行先試，勇于突破，建立符合實際的體制機制。
三、工作目標
到2017年年底，全市分級診療政策體系逐步完善，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力有效提升，各級各類醫(yī)療機構分級診療、分工協(xié)作機制不斷深化，預約診療服務有效開展，醫(yī)療資源整體效益進一步提高，城市公立醫(yī)院普通門診服務量明顯減少，且預約診療人次占門診就診總人次的比率達到30%以上；縣域內(nèi)就診率較2015年提升5個百分點；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次占總診療人次比率達到65%，逐步形成科學合理的就醫(yī)秩序。
到2020年年底，全市分級診療政策體系更加完善，保障機制更加健全，功能明確、富有效率的醫(yī)療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度基本建立，縣域內(nèi)就診率達到90%以上。
四、主要任務
（一）構建分級診療服務體系。
1.認真落實醫(yī)療機構功能定位。上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、杭州高新開發(fā)區(qū)（濱江）（以下簡稱六城區(qū)）的醫(yī)療服務體系由省市醫(yī)院（含中醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)院，下同）和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構兩個層次構成；蕭山區(qū)、余杭區(qū)、富陽區(qū)、杭州大江東產(chǎn)業(yè)聚集區(qū)及四縣（市）的醫(yī)療服務體系由省市醫(yī)院、區(qū)縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構三個層次構成。要積極發(fā)揮不同層級醫(yī)療機構的作用，省市醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，其中，省、市中醫(yī)院要充分利用中醫(yī)藥技術和特色優(yōu)勢，提供急危重癥和疑難復雜疾病的中西醫(yī)結合診療服務和中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)門診診療服務。區(qū)縣級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療等基本醫(yī)療服務，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務，其中三級乙等及以上的區(qū)縣級醫(yī)院可提供一定的急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構提供常見病、多發(fā)病及診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病診療等基本醫(yī)療服務，并與康復醫(yī)院、護理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務，積極發(fā)揮不同舉辦主體醫(yī)療機構在分工協(xié)作中的作用。
2.全面推行基層首診。在政策引導和居民自愿的基礎上，通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生與居民簽約，鼓勵常見病、多發(fā)病患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診。強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診負責制，為簽約居民提供便捷的雙向轉診服務，引導科學、合理就診。到2020年，簽約服務覆蓋率達50%以上，重點人群簽約覆蓋率達60%以上。
3.提升區(qū)縣級醫(yī)院服務能力。根據(jù)縣域就醫(yī)需求和醫(yī)療資源分布實際，按照“填平補齊”原則，加強縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病相關專業(yè)，以及傳染病、精神病、急診急救、重癥醫(yī)學、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)、康復等臨床?？平ㄔO。區(qū)縣級中醫(yī)院要著重加強中醫(yī)特色專科和臨床薄弱?？?、醫(yī)技科室建設，加快縣域內(nèi)婦幼保健和計劃生育服務資源優(yōu)化整合，著力提升區(qū)縣級醫(yī)院服務能力。
4.全面推行雙向轉診。要規(guī)范轉診流程。各級醫(yī)療機構要設立或落實專門機構和人員負責雙向轉診管理工作，制定合理的轉診流程和制度，對需要轉診的患者，實行轉出醫(yī)療機構負責制，由轉出醫(yī)療機構主動與接收單位溝通聯(lián)系，負責預約聯(lián)系轉診事宜，做到無縫對接，方便患者。要切實加強轉診服務。各級醫(yī)療機構要結合實際，制定和落實入、出院和轉診標準，實現(xiàn)與上下級醫(yī)療機構間的順暢轉診。對下級醫(yī)療機構向上轉診的患者，上級醫(yī)院要提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務，并為下級醫(yī)療機構提供一定比例的專家、?？崎T診等預約轉診號源。三級醫(yī)院和有條件的二級醫(yī)院要成立入院準備中心、檢查預約中心、遠程會診中心等內(nèi)設機構，負責下級醫(yī)療機構轉來需住院患者的住院預約、床位協(xié)調和特殊檢查預約等。對上級醫(yī)療機構向下轉診的患者，轉出醫(yī)院要提供患者在院期間的診治信息和后續(xù)治療方案。
5.推進醫(yī)養(yǎng)結合試點工作。在全面開展具有杭州特色的醫(yī)養(yǎng)護一體化全科醫(yī)生簽約服務的基礎上，創(chuàng)新機制，以市屬醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)聯(lián)體為技術支撐，延伸至轄區(qū)若干家護理型養(yǎng)老機構組成醫(yī)養(yǎng)結合聯(lián)合體，促進護理型養(yǎng)老機構建設，拓展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務功能，推進醫(yī)養(yǎng)結合試點工作。
（二）強化分級診療支撐體系。
1.提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。進一步強化全科醫(yī)生隊伍建設和人才培養(yǎng)，到2020年，實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2—4名合格的全科醫(yī)生。鼓勵醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構多點執(zhí)業(yè)，有條件的區(qū)域可先行試點開展公立醫(yī)院在職或退休主治以上醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)或開設工作室。推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構老年病、慢性病、疾病康復等住院診治功能，積極承接上級醫(yī)院向下轉診的患者，為慢性病、老年病等患者提供醫(yī)療、康復、護理等服務。
2.推進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。加強“雙下沉、兩提升”長效機制建設，在省市醫(yī)院醫(yī)療資源下沉區(qū)縣級醫(yī)院、區(qū)縣級醫(yī)院醫(yī)療資源下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）實現(xiàn)全覆蓋的基礎上，著力深化區(qū)縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）的緊密型合作辦醫(yī)模式，進一步提升合作辦醫(yī)質量、豐富合作辦醫(yī)內(nèi)涵，提高優(yōu)質醫(yī)療資源規(guī)范化下沉覆蓋率，到2017年年底，區(qū)縣級醫(yī)療資源規(guī)范化下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋率達到80%以上。
3.加強區(qū)域醫(yī)療資源共享。深化由市屬三級綜合醫(yī)院與六城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)聯(lián)體所構建的影像會診中心、心電會診中心、消毒供應中心和慢性病聯(lián)合診療中心等“四大中心”建設，以及縣域臨床檢驗、影像、病理、心電、消毒供應中心等五大中心建設，依托杭州市一醫(yī)院集團設立的輻射各區(qū)、縣（市）的杭州市域醫(yī)學影像、病理、產(chǎn)前篩查診斷中心和危重孕產(chǎn)婦搶救遠程會診中心，實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源共享。將區(qū)域醫(yī)學檢驗、特檢質控工作納入杭州市醫(yī)療質量管理體系，逐步提高檢驗檢查同質化水平，實現(xiàn)檢查結果互通互認。深化市屬醫(yī)院與六城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)聯(lián)體建設，深入實施醫(yī)療資源統(tǒng)籌管理，有序開展雙向轉診、慢性病治療藥品統(tǒng)一配備配送、全科醫(yī)生簽約服務、社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員業(yè)務指導培訓等醫(yī)療業(yè)務的整合管理，強化醫(yī)療服務的協(xié)同性、連續(xù)性，使居民能夠就近享受便捷、優(yōu)質、連續(xù)的同質化基本醫(yī)療服務。
（三）加快醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設。
1.完善全市雙向轉診平臺。充分整合現(xiàn)有醫(yī)療和醫(yī)保信息化資源，加快推進縣域分級診療信息系統(tǒng)建設，并接入全市雙向轉診平臺，到2017年年底，雙向轉診平臺覆蓋縣域所有二、三級醫(yī)院和80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）。在實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保信息互聯(lián)互通的基礎上，進一步優(yōu)化全市雙向轉診平臺的全科醫(yī)生簽約、轉診預約、轉診檢查、轉診住院、電子病歷共享、統(tǒng)計分析等功能。市屬醫(yī)院要進一步細化門診號源管理和床位資源全院打通工作，指定科室專門負責基層轉診，及時將患者上轉后的診治信息通過雙向轉診平臺反饋至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。
2.探索“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”的實現(xiàn)形式。按照政府主導、企業(yè)合作、醫(yī)院參與的原則，建設杭州市健康服務門戶，在全面提供市屬醫(yī)院預約診療、自助服務、門診住院信息查詢、服務滿意度評價等服務的同時，打造全科醫(yī)師服務平臺，推動六城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展面向重點人群的簽約門診、婦幼保健、計劃免疫的預約服務以及個人健康信息查詢、在線咨詢、健康教育、滿意度評測、“智慧藥房”和居家遠程健康監(jiān)測等一系列互聯(lián)網(wǎng)服務。充分利用互聯(lián)網(wǎng)的信息同步和交流功能，探索推行二級以上醫(yī)院醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務機構多點執(zhí)業(yè)，提供全科醫(yī)生簽約服務，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。
3.發(fā)展遠程醫(yī)療。深化市域影像、心電、病理、危重孕產(chǎn)婦搶救、產(chǎn)前篩查診斷等遠程會診系統(tǒng)的臨床應用，到2018年，縣域臨床檢驗、影像診斷、心電診斷、消毒供應等信息系統(tǒng)實現(xiàn)全覆蓋。完善市、縣兩級衛(wèi)生信息平臺，加快醫(yī)養(yǎng)護信息交換平臺建設，以高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等慢性病患者的診療和管理為重點，探索建立遠程慢性病聯(lián)合門診和慢性病連續(xù)處方系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)市屬醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構、?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生、疾病治療和健康管理的緊密結合。
（四）完善分級診療保障機制。
1.逐步取消省市醫(yī)院普通門診。加強引導，試行省市醫(yī)院開設專家、專科門診，逐步取消普通門診。支持和鼓勵區(qū)、縣（市）探索制定縣域首診疾病病種目錄和相應的醫(yī)療服務管理及醫(yī)保配套政策，試行疾病首診分類管理模式。
2.大力推進臨床路徑管理。到2017年，全市三級醫(yī)院、80%以上的二級醫(yī)院開展臨床路徑管理，進一步加強對醫(yī)護人員的培訓，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，不斷提高臨床路徑管理病例總數(shù)和臨床路徑平均完成率，逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療服務同質化。
3.加快推進醫(yī)保支付制度改革。推進醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保政策對分級診療體系建設的調控引導作用。繼續(xù)完善以總額預算管理為核心，按項目、按病種、按人頭和按服務單元等多種付費方式相結合的復合型付費制度。對定點醫(yī)療機構為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者和晚期腫瘤患者等提供的治療、康復、護理服務，積極探索開展按床/日付費方式改革。在實施單病種臨床路徑管理的基礎上，積極推進按病種付費方式改革，到2017年年底，在全省綜合醫(yī)改先行先試的蕭山區(qū)、桐廬縣、建德市、淳安縣及有條件的區(qū)、縣（市）全面推進按病種付費方式改革。結合全科醫(yī)生簽約服務工作，探索開展門診按人頭付費方式改革試點，建立居民健康管理和醫(yī)?；鹗褂?ldquo;雙守門人”制度，到2017年年底，在全省綜合醫(yī)改先行先試的區(qū)、縣（市）及有條件的區(qū)、縣（市）分別選取1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）開展試點工作。進一步加大醫(yī)保差別化支付改革力度，對不同層次醫(yī)療機構和跨統(tǒng)籌區(qū)域就診的報銷比例進行差別化設置，適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)保報銷比例、降低起付標準，對未按規(guī)定轉診的患者逐步降低報銷比例。
4.著力推進醫(yī)療服務價格改革。根據(jù)國家推進醫(yī)療服務價格改革的意見，結合杭州實際，與省里同步推進醫(yī)療服務價格改革。實施醫(yī)療服務價格分類管理，理順醫(yī)療服務比價關系，同步強化醫(yī)療服務價格與醫(yī)保支付、醫(yī)療費用控制等政策的統(tǒng)籌銜接，提高醫(yī)務人員技術勞動價值，建立合理的醫(yī)療服務價格體系，引導患者分流就診。
5.落實醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度。積極研究和制定上級醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構多點執(zhí)業(yè)的配套措施和相關利益合理補償政策，充分調動上下級醫(yī)療機構實施多點執(zhí)業(yè)制度的積極性。
6.完善利益分配機制。通過改革醫(yī)保支付方式、加強費用控制等手段，引導省市醫(yī)院向下轉診符合轉診要求的慢性病、常見病、多發(fā)病患者，主動承擔對急危重癥和疑難復雜疾病患者的診療服務。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資分配機制，向開展簽約服務的醫(yī)務人員傾斜。加強對公立醫(yī)院的績效考核，引導公立醫(yī)院落實分級診療的要求。
五、組織實施
（一）提高認識，加強領導。推進分級診療工作是一項長期、復雜的系統(tǒng)工程，政策性強、涉及面廣，各級政府和相關部門要切實加強組織領導，將其列入醫(yī)改總體工作安排，創(chuàng)新體制機制，明確任務分工，強化措施落實，加大推進力度。
（二）明確職責，加強聯(lián)動。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構規(guī)劃、設置審批和醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，落實雙向轉診制度，優(yōu)化轉診流程。人力社保部門要完善醫(yī)保政策，推進醫(yī)保支付方式改革，完善績效工資分配機制。物價部門要推進醫(yī)療服務價格改革，完善醫(yī)藥價格政策。財政部門要完善財政支持政策。其他部門要按職責分工，加強銜接聯(lián)動，及時落實相關工作要求。
（三）精心組織，狠抓落實。各地各相關部門要按照本實施方案的要求，認真制定具體工作方案，精心組織，周密安排，狠抓落實，確保分級診療工作扎實穩(wěn)步推進。
（四）強化宣傳，優(yōu)化服務。各地各相關部門要采取多種方式，按照“統(tǒng)一內(nèi)容、統(tǒng)一主題、統(tǒng)一宣傳”的原則，加強健康知識和科學就醫(yī)的宣傳，提高社會知曉率，增強患者基層首診、分級診療自覺性。醫(yī)務人員要增強責任意識，切實提高診治疾病的能力和水平。
本方案自2017年4月28日起施行，由市衛(wèi)生計生委負責牽頭組織實施。
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