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湖州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)湖州市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作方案的通知
湖政辦函〔2019〕14號
各區(qū)縣人民政府，市級有關(guān)單位：
《湖州市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹執(zhí)行。
湖州市人民政府辦公室
2019年7月30日
湖州市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作方案
根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管"兩試點一示范"工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號）的試點工作要求，結(jié)合湖州實際，制定本試點工作方案。
一、總體要求
根據(jù)國家、省醫(yī)?；鸨O(jiān)管要求，以醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化為目標，圍繞?；?、促改革、強基礎(chǔ)、重監(jiān)管要求，堅持預(yù)防為先、嚴打開路，綜合施策、標本兼治，壓實監(jiān)管責任，健全監(jiān)管體系，完善監(jiān)管制度，創(chuàng)新監(jiān)管方式，不斷提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管水平，堅決維護醫(yī)療保障基金安全可持續(xù)發(fā)展。
二、基本原則
（一）堅持系統(tǒng)治理
整體謀劃推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管理念思路創(chuàng)新、制度機制創(chuàng)新、方式方法創(chuàng)新、技術(shù)手段創(chuàng)新，形成源頭管控、過程監(jiān)管、末端治理一體推進，內(nèi)控外控無縫對接，政府、企業(yè)、社會齊抓共管的新格局。
（二）堅持標本兼治
扎實推進日常檢查稽核、堅決打擊欺詐騙保行為，形成高壓震懾的態(tài)勢。完善醫(yī)保政策，推進醫(yī)保支付方式改革，建立健全從根本上維護醫(yī)療保障基金安全的長效機制。
（三）堅持精準發(fā)力
堅持問題導(dǎo)向，針對多發(fā)高發(fā)違規(guī)領(lǐng)域，重點打擊、嚴肅查處，對癥施治、精準施策，堵住漏洞、補齊短板。
（四）堅持信息支撐
充分運用大數(shù)據(jù)、云計算、人臉識別、人工智能等信息化手段，實現(xiàn)"事前提醒、事中控制、事后處置"全過程智慧監(jiān)管。
（五）堅持齊抓共管
建立醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、檢察、法院多部門聯(lián)動機制，形成監(jiān)管合力，構(gòu)筑跨部門、市區(qū)縣聯(lián)動的大監(jiān)管格局。
三、實施步驟
試點實施時間為2019-2021年，分四個階段實施：
第一階段：動員部署（2019年5月-2019年8月）。調(diào)查研究，找準問題，理清思路舉措，制定基金監(jiān)管創(chuàng)新試點方案并上報。層層動員部署，明確責任分工，全面啟動實施。
第二階段：組織實施（2019年9月-2020年5月）。按照方案要求，落實各項措施，推進試點探索實踐。
第三階段：總結(jié)提升（2020年6月-2020年12月）?？偨Y(jié)工作實踐，開展績效評估，建立長效機制。
第四階段：國家驗收評估（2021年1月-2021年6月）。總結(jié)試點經(jīng)驗，迎接國家醫(yī)保局驗收評估。
四、試點內(nèi)容
（一） 建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管多部門聯(lián)動機制
醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、檢察院、法院等部門要建立運轉(zhuǎn)高效、規(guī)范有序的跨部門聯(lián)合監(jiān)管機制，形成部門間信息互通、結(jié)果互認、力量疊加的監(jiān)管格局。一是建立部門間信息共享互通目錄。各部門及時通報對醫(yī)藥機構(gòu)的變更、考核、評級等情況，第一時間共享醫(yī)藥方面的執(zhí)法信息，及時通報醫(yī)藥方面的違法違規(guī)和行政處罰情況，做到案件信息共享互通。二是建立多部門聯(lián)合共查機制。各部門根據(jù)工作要求開展聯(lián)合檢查，每年至少組織兩次跨部門的聯(lián)合檢查，實現(xiàn)"部門聯(lián)合、按標監(jiān)管"一次到位的目標。三是完善多部門執(zhí)法結(jié)果互認細則。進一步明確多部門執(zhí)法結(jié)果互認的原則方法、內(nèi)容范圍等。對同一執(zhí)法對象的監(jiān)管結(jié)果，由一個部門完成處理后，參與聯(lián)動部門應(yīng)依據(jù)該執(zhí)法結(jié)果及時跟進處理，形成"協(xié)同高效、一案多處"的監(jiān)管機制。四是聯(lián)動實施"信易管"項目。依托市公共信用信息平臺，以公共信用評價等級、信用檔案、紅黑名單等信用產(chǎn)品為依據(jù)，在醫(yī)保定點準入、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理、日常監(jiān)督檢查等方面實行分級分類監(jiān)管，對守信單位采取減少抽查頻次等激勵措施，對失信單位加強監(jiān)管，形成跨部門、跨領(lǐng)域的失信聯(lián)合懲戒機制。
（二）探索引入第三方監(jiān)管力量
積極引入審計部門、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險公司等第三方，充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，實現(xiàn)對醫(yī)保的精準監(jiān)管。一是開展第三方機構(gòu)審計。進一步加大政府購買服務(wù)力度，聘請會計師事務(wù)所對定點醫(yī)藥機構(gòu)持續(xù)開展第三方審計。二是引入商業(yè)保險公司監(jiān)管力量。與大病保險承辦商保公司合作，建立專業(yè)核查隊伍，采用"AI大數(shù)據(jù)系統(tǒng)分析+人工核查"的線上線下方式，在病歷審核、案件稽核、駐點巡查等實行聯(lián)合監(jiān)管，實現(xiàn)基金監(jiān)管關(guān)口前移、高效、精準。利用商保公司專業(yè)優(yōu)勢和專業(yè)隊伍，開展醫(yī)?；鹁惴治龊歪t(yī)藥機構(gòu)誠信評估、滿意度評價等工作。三是探索建立與審計部門的聯(lián)動。實現(xiàn)與審計部門的數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，利用審計部門的審計經(jīng)驗和審計規(guī)則模型，定期開展醫(yī)?；疬\行分析，實現(xiàn)審計定期監(jiān)督。四是建立醫(yī)保督導(dǎo)員隊伍。進一步發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？频穆毮?，建立以醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保管理員為主的醫(yī)保督導(dǎo)員隊伍，共同對醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)督。
（三）提升基金監(jiān)管智能化水平
緊緊依靠現(xiàn)代信息技術(shù)，加強智慧醫(yī)保建設(shè)，加強對醫(yī)?；鸬娜^程、全天候監(jiān)管，努力實現(xiàn)無盲區(qū)、無漏洞、無變通。一是實現(xiàn)智能審核全覆蓋。進一步完善醫(yī)保智能審核監(jiān)管平臺，完善機審規(guī)則，增加審核知識點。二是完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管分析系統(tǒng)。引入專業(yè)信息公司，建立醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險模型，對參保人就診軌跡、套刷藥品、疾病診斷分布、串換項目、出入院合理性、用藥重復(fù)性等內(nèi)容進行分析，及時發(fā)現(xiàn)和查處醫(yī)保違規(guī)行為。三是全面安裝視頻音頻監(jiān)控和人臉識別監(jiān)控系統(tǒng)。在醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店刷卡區(qū)域安裝遠程視頻音頻監(jiān)控系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，全面推開人臉識別系統(tǒng)，實時監(jiān)控醫(yī)保刷卡行為。四是完善"藥品進銷存"實時管理系統(tǒng)。所有定點藥店"藥品進銷存"數(shù)據(jù)實時傳送至醫(yī)保部門，實現(xiàn)對藥品出入庫異常實時監(jiān)控預(yù)警和事后責任追溯。五是推進外配處方電子化。開發(fā)電子外配處方處理系統(tǒng)，對外配處方從醫(yī)療機構(gòu)開具到藥店配取進行全程監(jiān)管。
（四）推進基金監(jiān)管制度流程創(chuàng)新
梳理、創(chuàng)新、完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)制度機制，進一步規(guī)范監(jiān)管工作。一是建立基金運行定期分析研判制度。制定評估指標體系，加強對全市醫(yī)?；疬\行情況分析，建立醫(yī)?；痫L(fēng)險評估機制，強化風(fēng)險防控的針對性和實效性，實現(xiàn)管理服務(wù)精準化。二是健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度。制定統(tǒng)一的基金監(jiān)督管理辦法，在監(jiān)管程序、案件處理、結(jié)果運用等方面形成規(guī)范性制度。三是完善醫(yī)保協(xié)議管理體系。進一步完善《湖州市區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法》，實行醫(yī)保定點單位分類管理。四是深化醫(yī)保支付方式改革。根據(jù)省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，推進市域醫(yī)共體建設(shè)，完善總額預(yù)算管理，推進實施DRGs病組付費、康復(fù)類醫(yī)療機構(gòu)按床日付費、門診按人頭付費等多種支付方式，控制醫(yī)療費用過快增長，努力提高醫(yī)保基金的使用效率。五是健全基金運行內(nèi)控制度。按照"分段把關(guān)、分人負責、相互制衡"的要求，修改完善現(xiàn)有醫(yī)保待遇受理、審核、結(jié)算、支付等流程，實行一體化業(yè)務(wù)經(jīng)辦。六是建立欺詐騙保投訴舉報獎勵制度。配套出臺醫(yī)保違規(guī)投訴舉報獎勵制度，暢通投訴渠道，推進社會化監(jiān)督。
五、組織保障
（一）成立領(lǐng)導(dǎo)小組
為保障醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點各項任務(wù)的順利實施，成立由政府分管副市長為組長、相關(guān)部門負責人為成員的市醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進各項基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點任務(wù)的實施。
（二）制定責任清單
對各項工作任務(wù)實行項目化管理，細化任務(wù)清單，明確工作責任人，制定工作推進時間表和路線圖，確保工作任務(wù)按計劃完成。
（三）建立推進機制
將醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作列入對區(qū)縣考核的重要內(nèi)容。定期召開工作推進例會，分析研判基金監(jiān)管形勢，通報監(jiān)管工作推進情況。
湖州市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組
組 長：閔 云
副組長：沈昕耀（市醫(yī)保局）
成 員：徐偉明（市公安局）
孫倩如（市財政局）
曾云峰（市衛(wèi)生健康委）
陳麗霞（市市場監(jiān)管局）
蔡志蔚（市醫(yī)保局）
胡新春（市法院）
鐘偉鋒（市檢察院）
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（設(shè)在市醫(yī)保局），由蔡志蔚兼任辦公室主任。
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