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長春市人民政府辦公廳關于印發(fā)長春市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案的通知
長府辦發(fā)〔2019〕43號
各縣（市）、區(qū)人民政府，開發(fā)區(qū)管委會，市政府各委辦局、各直屬機構：
《長春市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》已經市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
長春市人民政府辦公廳
2019年12月23日
長春市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案
為貫徹落實《吉林省人民政府辦公廳關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（吉政辦發(fā)〔2016〕84號）和《關于進一步做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作的通知》 （吉醫(yī)保發(fā)〔2019〕19號）精神，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，結合我市實際，制定本方案。
一、工作目標
整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療兩項制度，建立“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經辦信息人員”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度，推進多層次醫(yī)療保障體系持續(xù)健康發(fā)展。2019年底前，完成整合政策體系、經辦服務、統(tǒng)一信息系統(tǒng)等各項準備工作；2020年1月1日起，在本市行政區(qū)域內全面實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。
二、基本原則
（一）統(tǒng)籌規(guī)劃，整體銜接。把整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排、系統(tǒng)規(guī)劃，加強基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的銜接，強化制度的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。
（二）立足基本，保障公平。立足長春市經濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力，致力于消除城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇和政策差距，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展。
（三）穩(wěn)步實施，有序推進。加強整合前后有關工作的銜接，理順管理體制、規(guī)范政策制度、提升管理服務，市和縣（市）區(qū)、開發(fā)區(qū)兩級同步開展整合工作，做到人員隊伍不亂、經辦服務不斷，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療待遇不受影響，確保醫(yī)?；鸢踩?、政策銜接有序、制度運行平穩(wěn)。
（四）創(chuàng)新機制，提升效能。按照市級統(tǒng)籌的要求和標準，建立完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和經辦服務體系。嚴格基金管理，加強審計和監(jiān)督，防控基金風險。建立覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，提升經辦管理服務效能。
三、主要任務
（一）整合基本醫(yī)保制度
1.統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療所有應參保（合）人員，即覆蓋除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。推行便民參保措施，確保參保連續(xù)穩(wěn)定，做到應保盡保，完善新生兒、貧困人口等人群參保登記繳費辦法。
2.統(tǒng)一籌資標準。實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會組織給予扶持或資助。個人繳費標準和政府補助標準按國家和省規(guī)定實行動態(tài)調整，由市醫(yī)保局會同市財政局根據(jù)相關規(guī)定，結合長春市經濟發(fā)展水平確定，每年向社會公布。
3.統(tǒng)一保障待遇。城鄉(xiāng)居民繳納的基本醫(yī)療保險費和政府補助資金，全部用于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶，原則上按照原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和原新型農村合作醫(yī)療網絡信息系統(tǒng)記錄的年限計算繳費年限，繳費后按照相關政策享受待遇。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的起付標準、支付比例、最高支付限額等待遇標準，遵循保障適度、收支平衡、平穩(wěn)過渡的原則確定。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民按照一定比例分擔。一個自然年度內在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)且符合規(guī)定的轉診住院患者連續(xù)計算起付標準, 按照醫(yī)療機構服務功能定位，拉開不同層級醫(yī)療機構報銷比例，按照分級轉診原則降低未經轉診患者報銷比例。創(chuàng)新付費方式，探索以市為單位開展跨區(qū)域聯(lián)盟集中帶量采購等方式，降低藥品、醫(yī)用耗材價格，減輕城鄉(xiāng)居民參保人員醫(yī)療費用負擔，節(jié)約醫(yī)?；鹬С?。根據(jù)省有關規(guī)定，開展家庭醫(yī)生為簽約居民提供醫(yī)療服務工作。梳理整合門診醫(yī)療待遇，將多發(fā)病、慢性病的門診用藥納入到醫(yī)保報銷。為更多養(yǎng)老機構獲得醫(yī)療服務提供醫(yī)保支持，將養(yǎng)老機構醫(yī)療服務納入到醫(yī)保報銷。加強異地就醫(yī)管理，規(guī)范執(zhí)行國家和省異地就醫(yī)管理有關文件規(guī)定。擴大意外傷害保險覆蓋范圍，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民意外傷害保障待遇。
4.統(tǒng)一醫(yī)保目錄。全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一執(zhí)行吉林省基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施項目目錄及相關規(guī)定，并按照國家、省有關要求實施動態(tài)調整。推進醫(yī)保目錄標準化和信息化建設，統(tǒng)一基層醫(yī)療機構與二級以上醫(yī)院藥品、醫(yī)用耗材使用范圍，執(zhí)行省統(tǒng)一規(guī)范的藥品代碼數(shù)據(jù)庫、診療項目和高值醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫。
5.統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的定點管理政策，優(yōu)先將基層醫(yī)療機構納入定點范圍，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。市醫(yī)保局要按照“先納入后規(guī)范”的原則，將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點照護機構、定點特藥藥店和新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議管理范圍，在2019年底前，完成信息系統(tǒng)接入、基礎信息庫維護和醫(yī)保服務協(xié)議簽訂等工作。
6.統(tǒng)一基金管理。長春市統(tǒng)一設立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，納入市級醫(yī)療保險基金財政專戶管理。首批將中心城區(qū)、開發(fā)區(qū)管理的新型農村合作醫(yī)療基金，雙陽區(qū)、九臺區(qū)管理的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新型農村合作醫(yī)療基金上劃市級管理，其他縣（市）管理的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金逐步實現(xiàn)市級統(tǒng)收統(tǒng)支。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度?；鹗褂米裱?ldquo;以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，確定合理的基金當期結余和累計結余水平。基金管理實行“收支兩條線”，獨立核算，專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。及時結算醫(yī)保資金，切實減輕定點機構墊付資金的壓力。嚴格按照相關規(guī)定做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新型農村合作醫(yī)療基金的清算、審計、劃轉、合并等工作，對于基金已出現(xiàn)缺口的，由原統(tǒng)籌縣（市）區(qū)、開發(fā)區(qū)解決，不得在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新型農村合作醫(yī)療基金之間進行調劑。
7.統(tǒng)一經辦信息人員。整合相關經辦機構人員，設立全面涵蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的經辦機構，做到經辦業(yè)務系統(tǒng)一致、經辦流程一致、經辦標準一致、人員管理標準一致、基金收支口徑一致、參保人員信息一致。
（二）統(tǒng)一大病保險政策
建立與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相銜接的大病保險制度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員同時參加城鄉(xiāng)居民大病保險。在全市范圍內統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資標準、保障待遇、經辦流程、基金管理。提高大病保險保障功能，統(tǒng)一大病保險起付線，加大大病保險對貧困人口的支付傾斜力度，進一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療負擔。
城鄉(xiāng)居民大病保險由商業(yè)保險機構承辦，經依法公開招投標形式確定。商業(yè)保險機構應切實加強管理，控制風險，降低管理成本，提高償付能力，提升服務質量，維護參保居民的合法權益，并接受市醫(yī)療保障、財政等部門的監(jiān)督檢查。
（三）提升管理服務效能
1.全面做實市級統(tǒng)籌。全面落實國家和省政府的相關要求，做實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度市級統(tǒng)籌，在統(tǒng)籌區(qū)內統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費、經辦流程、信息系統(tǒng)的基礎上，實現(xiàn)基金統(tǒng)一管理。在2020年實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)收統(tǒng)支，做大基金規(guī)模，提高基金抗風險能力和保障效能。市醫(yī)保局要加強行政監(jiān)督和業(yè)務指導，推動建立權責清晰、管理規(guī)范、運行高效、監(jiān)督制約到位的經辦服務體系。市和縣（市）、區(qū)兩級政府要做好分級管理，履行參保登記和政府補助責任，合理分擔基金風險。市醫(yī)保局會同市委編辦、市財政局及各縣（市）區(qū)、開發(fā)區(qū)做好各相關機構、編制、人員資產及醫(yī)療保險基金等劃轉工作。
2.加強信息系統(tǒng)建設。按照國家和省相關信息化建設標準和要求，不斷完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設，全面實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助的“一站式”結算。推進醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)藥機構、照護機構信息系統(tǒng)的業(yè)務協(xié)同和信息共享，定點醫(yī)藥機構要完善電子病歷并及時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與提供經辦服務的商業(yè)保險公司信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。完善異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)，將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構同步納入我市異地就醫(yī)直接結算范圍，積極宣傳異地就醫(yī)直接結算，減少參保人員跑腿墊資。加強對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應用，提高醫(yī)保精算能力，強化信息安全和參保人員信息隱私保護。
3.推進支付方式改革。結合醫(yī)?；痤A算管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。在全面推行總額預付、按定額付費、按病種付費以及按床日付費等多種支付方式的基礎上，穩(wěn)步推進按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點工作，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
（四）防范基金風險
1.加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。堅決打擊城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合過程中的欺詐騙保行為，確保整合平穩(wěn)、基金安全。通過專項整治、全覆蓋檢查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等手段，實現(xiàn)全方位、無死角監(jiān)管。修改完善協(xié)議內容，強化協(xié)議管理，開展醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控。實現(xiàn)辦理流程精準，辦理過程留痕。完善投訴舉報制度，建立全社會共同參與監(jiān)管的共治格局。加強行政執(zhí)法與刑事司法銜接，運用多部門聯(lián)合監(jiān)管合力，提升監(jiān)管實效，保障基金安全。
2.防控基金運行風險。建立健全風險預警、評估、化解機制及預案。努力提高醫(yī)?；鹁愎芾硭?，建立與籌資水平相適應的待遇支付標準動態(tài)調整機制。做好城鄉(xiāng)整合過程中的基金管理、保障待遇的監(jiān)管工作，精準確定統(tǒng)籌地區(qū)待遇支付水平，避免出現(xiàn)基金赤字，確保基金安全可持續(xù)。
3.規(guī)范定點服務行為。充分運用行政和法律手段，加強醫(yī)療、照護定點機構服務行為監(jiān)管，推進醫(yī)保智能審核和電子病歷應用，遏制過度治療、過度檢查、低標準入院、分解住院、降低照護服務標準等違規(guī)行為。嚴格執(zhí)行醫(yī)保服務協(xié)議，促進定點醫(yī)療機構合理診療、合理用藥、規(guī)范照護。
四、工作要求
整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險涉及組織機構、人員編制、基金管理、保障待遇等重大政策調整，涉及面廣、政策性強、社會關注度高，各相關部門、各縣（市）區(qū)、開發(fā)區(qū)要精心組織，統(tǒng)籌推進，落實好人員和經費保障，確保各項工作順暢銜接。
市醫(yī)保局負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作的組織實施，做好政策制定、業(yè)務指導、組織協(xié)調，以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設、資助特殊群體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等工作；市財政局要會同相關部門執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金整合和資金監(jiān)督管理工作；市稅務局要做好參保居民的繳費征收工作，與市社會醫(yī)療保險管理局緊密配合，盡快實現(xiàn)信息共享和業(yè)務聯(lián)動；市委編辦要理順管理體制、完善機構設置，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理和經辦機構、人員編制調整的相關工作；市衛(wèi)健委要加強醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為，協(xié)助做好統(tǒng)一基金管理和經辦機構整合等工作；市人社局要協(xié)助做好相關信息共享和系統(tǒng)對接工作；市教育局、市民政局等部門要協(xié)助做好特定群體的資格認定和參保組織工作；市扶貧辦要協(xié)助做好建檔立卡貧困人口的資格認定工作；市審計局要做好醫(yī)?；鸬膶徲嫻ぷ?。各縣（市）區(qū)、開發(fā)區(qū)要按照整合要求，配合做好新型農村合作醫(yī)療業(yè)務經辦機構、人員、資產及資金的移交工作，同時組織轄區(qū)內相關部門做好城鄉(xiāng)居民參保繳費工作；各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府負責組織本轄區(qū)農村居民參保繳費工作。
要堅持正確的輿論導向，加強政策解讀和正面宣傳力度，以簡明易懂的方式讓參保居民了解醫(yī)療保障權益和經辦服務流程。及時回應公眾關切，合理引導社會預期，為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作營造良好氛圍。
關于長春市醫(yī)保和新農合經辦機構整合及職能劃轉的意見
為貫徹落實中央和省市機構改革精神，根據(jù)國家、省醫(yī)療保險經辦機構整合工作部署安排，現(xiàn)就我市醫(yī)保和新農合經辦機構整合及職能劃轉提出如下意見。
一、2019年年底前完成各城區(qū)（開發(fā)區(qū)）機構整合和職能劃轉工作
（一）中心城區(qū)（開發(fā)區(qū)）
1.各中心城區(qū)（開發(fā)區(qū)）分別將本轄區(qū)醫(yī)保經辦機構與新農合經辦機構整合，組建區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)服務中心，為各區(qū)所屬全額撥款事業(yè)單位,所需編制從所整合機構劃轉。主要負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記，配合稅務部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費工作，負責社會保障卡信息采集發(fā)放等基礎性工作；負責轄區(qū)內職工補充醫(yī)療保險工作，包括公務員、區(qū)級保健對象、生育人員、二等乙級傷殘軍人、建國前參加工作人員、省級以上勞動模范、離休干部等7類人員由區(qū)財政負責的醫(yī)療保險待遇支付；負責醫(yī)療保障扶貧工作，包括醫(yī)療救助人員的基礎信息采集及審核認定、服務管理等工作，建檔立卡貧困戶參合信息比對工作，對建檔立卡貧困戶的生存狀況排查工作，對列入醫(yī)療救助對象的民政救助困難群體（低保、城鄉(xiāng)特困人員）的識別和比對工作，對貧困人口大病兜底經費的審核和支付工作；負責失能人員信息普查，照護服務基礎設施統(tǒng)計，重特大疾病患者普查，醫(yī)?；菝裾?，醫(yī)療保障扶貧的政策宣傳推廣等基層基礎服務性工作，業(yè)務上接受長春市醫(yī)療保障局的指導。所涉其他機構編制事項，由各區(qū)自行研究，按程序報批。
2.各中心城區(qū)（開發(fā)區(qū)）于2019年底前將新農合基金上劃市級管理，實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支。
3.將各中心城區(qū)（開發(fā)區(qū)）新農合經辦機構承擔的“病歷審核、基金管理、醫(yī)療費用結算、信息系統(tǒng)管理維護等”職責劃歸長春市社會醫(yī)療保險管理局。
（二）雙陽區(qū)、九臺區(qū)
雙陽區(qū)、九臺區(qū)分別將本轄區(qū)醫(yī)保經辦機構與新農合經辦機構整合，組建區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)服務中心，為區(qū)屬事業(yè)單位，所需編制從所整合機構劃轉，承擔本轄區(qū)醫(yī)療保險經辦職能，業(yè)務上接受長春市醫(yī)療保障局的指導，其班子的任免須經商請長春市醫(yī)療保障局同意。同時，按照省醫(yī)療保障局要求，兩區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金上劃市級管理，實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支。所涉其他機構編制事項，由兩區(qū)自行研究，按程序報批。
二、榆樹市、德惠市和農安縣機構整合及職能劃轉工作
（一）2020年3月底前分別將榆樹市、德惠市和農安縣醫(yī)保經辦機構與新農合經辦機構整合，組建縣（市）醫(yī)療保障事業(yè)服務中心，為縣（市）所屬全額撥款事業(yè)單位，承擔本轄區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工生育保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和長期照護保險業(yè)務經辦工作。
（二）按照省醫(yī)療保障局要求，2020年底前將榆樹市、德惠市和農安縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金上劃長春市管理，實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支。
此次機構整合涉及人員、資產、基金等事項，為保證相關工作平穩(wěn)開展，各縣（市）區(qū)、開發(fā)區(qū)應聘請具備相應資質的會計師事務所對醫(yī)保和新農合的固定資產、基金等進行審計，以便長春市醫(yī)療保障局根據(jù)審計結果開展后續(xù)工作。
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