黔黨發(fā)〔2020〕26號《中共貴州省委貴州省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》

中共貴州省委貴州省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見






黔黨發(fā)〔2020〕26號

為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，結(jié)合我省實(shí)際，提出如下實(shí)施意見。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，堅(jiān)持以人民健康為中心，著力夯實(shí)貴州醫(yī)療保障改革發(fā)展的基礎(chǔ)條件，發(fā)揮醫(yī)保基礎(chǔ)性、引導(dǎo)性作用，實(shí)行醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。到2025年，待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制取得新突破，醫(yī)保公共管理服務(wù)能力全面提升，醫(yī)藥服務(wù)供給質(zhì)量取得新進(jìn)展。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的多層次醫(yī)療保障制度體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保公平性和可及性更強(qiáng)、醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量更高、醫(yī)療行為更加規(guī)范、醫(yī)?；鸶沙掷m(xù)。

二、完善公平適度的待遇保障機(jī)制

（一）完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。建立健全門診統(tǒng)籌制度，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障能力。合理設(shè)置不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例，注重對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行傾斜。落實(shí)國家待遇清單制度，規(guī)范決策權(quán)限，未經(jīng)批準(zhǔn)不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。嚴(yán)格執(zhí)行基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。

（二）健全醫(yī)療救助制度。建立多部門聯(lián)動的醫(yī)療救助對象及時(shí)精準(zhǔn)識別機(jī)制，規(guī)范和統(tǒng)一救助范圍。資助重點(diǎn)救助對象參保繳費(fèi)，完善醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療救助政策，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。擴(kuò)大“一站式”結(jié)算范圍，優(yōu)化依申請救助程序，切實(shí)提高救助效率。建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略政策有效銜接。完善醫(yī)療救助基金管理辦法，將醫(yī)療救助基金納入醫(yī)療保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行分賬核算、專項(xiàng)管理、專款專用。

（三）完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，實(shí)施重大疫情醫(yī)療保障基金應(yīng)急預(yù)撥，確保先救治、后收費(fèi)。探索臨時(shí)取消相關(guān)藥品、耗材和診療項(xiàng)目限定條件，臨時(shí)取消異地就醫(yī)備案手續(xù)和待遇調(diào)減規(guī)定。探索特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制條款。調(diào)整傳染病救治診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和支付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。

（四）促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。完善和規(guī)范居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)提高重特大疾病保障水平，促進(jìn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的互補(bǔ)銜接。加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，在符合相關(guān)法律法規(guī)和監(jiān)管規(guī)定的前提下，發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的普惠式商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。用足用好商業(yè)健康保險(xiǎn)個人所得稅政策，適時(shí)研究擴(kuò)大個人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋面。加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)市場行為監(jiān)管，提高健康保障服務(wù)能力。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，開展醫(yī)療救助專項(xiàng)募捐，實(shí)施“善行貴州”系列醫(yī)療救助慈善項(xiàng)目，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。探索罕見病用藥保障機(jī)制。

三、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制

（五）完善籌資機(jī)制。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和個人共同繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)政策。進(jìn)一步規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動態(tài)調(diào)整。健全城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助籌資機(jī)制。研究應(yīng)對老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。建立醫(yī)療救助穩(wěn)定籌資機(jī)制，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，加強(qiáng)財(cái)政對醫(yī)療救助投入。

（六）鞏固提高統(tǒng)籌層次。探索推進(jìn)市州級以下醫(yī)療保障部門垂直管理，在2023年前選擇1—2個市州開展試點(diǎn)，并根據(jù)試點(diǎn)情況適時(shí)推廣。按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，在推進(jìn)政策、信息系統(tǒng)、公共服務(wù)全省統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，適時(shí)探索推進(jìn)省級統(tǒng)籌。加快推進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，落實(shí)市、縣兩級政府對醫(yī)療救助資金的籌集責(zé)任，統(tǒng)一政策、資金管理和經(jīng)辦服務(wù)，力爭在2022年底前實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助市州級統(tǒng)籌管理。

（七）加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，構(gòu)建基金預(yù)算管理體系，全面實(shí)施預(yù)算績效管理。健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)警機(jī)制，引入社會力量，開展基金中長期精算，實(shí)現(xiàn)基金預(yù)算、測算、評估、預(yù)警一體化。探索開展跨區(qū)域基金預(yù)算試點(diǎn)。

四、建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制

（八）建立健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，規(guī)范診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入退出機(jī)制。探索建立醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理機(jī)制。探索建立談判機(jī)制，適時(shí)開展省級權(quán)限范圍內(nèi)醫(yī)保準(zhǔn)入和支付標(biāo)準(zhǔn)談判。支持符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，在優(yōu)先保障門診慢特病等復(fù)診續(xù)方需求基礎(chǔ)上，穩(wěn)步拓展醫(yī)保支付范圍，做好醫(yī)保支付政策銜接。

（九）完善醫(yī)保協(xié)議管理。完善醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判的要件和程序。推行全省統(tǒng)一的協(xié)議管理辦法及文本。明確“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理范圍，鼓勵將開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)醫(yī)保協(xié)議管理委托機(jī)制。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核，完善退出機(jī)制。

（十）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理辦法，推動點(diǎn)數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算相結(jié)合。健全多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推行醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費(fèi)，門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)，有序推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)和基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)試點(diǎn)。推進(jìn)中醫(yī)適宜技術(shù)按病種付費(fèi)。將符合條件的日間手術(shù)和日間治療納入醫(yī)保支付范圍。探索適宜的付費(fèi)方式，激勵藥學(xué)人員在促進(jìn)合理用藥等方面發(fā)揮積極作用。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付?？茖W(xué)合理探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，有條件的地區(qū)可按協(xié)議約定根據(jù)歷年醫(yī)院醫(yī)保資金使用情況，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金。

五、健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制

（十一）改革醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機(jī)制。建立基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，壓實(shí)市、縣黨委政府的基金監(jiān)管責(zé)任，完善跨部門協(xié)同監(jiān)管。完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)制，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。探索建立專業(yè)化基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，持續(xù)推進(jìn)基金監(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)。鼓勵引入信息技術(shù)、會計(jì)、審計(jì)、商業(yè)保險(xiǎn)等第三方機(jī)構(gòu)力量參與基金監(jiān)管。建立社會監(jiān)督員制度。

（十二）創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，推動監(jiān)督檢查常態(tài)化。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，提升醫(yī)保智能監(jiān)控能力，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。建立信息強(qiáng)制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。完善欺詐騙保舉報(bào)獎勵制度，鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管。

（十三）依法打擊欺詐騙保。完善我省醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策體系，推動基金監(jiān)管行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)。推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，到2025年底前基本建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價(jià)制度和積分管理制度，建立守信聯(lián)合激勵、失信聯(lián)合懲戒機(jī)制。加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個人責(zé)任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任。加大違法違規(guī)行為的曝光力度。

六、協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革

（十四）深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅(jiān)持招采合一、量價(jià)掛鉤，全面實(shí)行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。持續(xù)做好國家集中采購中選藥品、醫(yī)用耗材等產(chǎn)品在我省落地采購。積極組織參與區(qū)域性聯(lián)盟采購。以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，建立招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級招標(biāo)采購平臺。系統(tǒng)集成守信承諾、信用評級、分級處置、信用修復(fù)等機(jī)制，建立權(quán)責(zé)對等、協(xié)調(diào)聯(lián)動的醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度。開展全省網(wǎng)上藥品、醫(yī)用耗材貨款集中結(jié)算，推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。

（十五）完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，治理藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高。完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，簡化流程，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。建立價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，設(shè)置價(jià)格調(diào)整啟動和評估觸發(fā)條件，以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值為重點(diǎn)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。建立醫(yī)藥價(jià)格信息監(jiān)測與披露機(jī)制，完善價(jià)格函詢、約談制度。加強(qiáng)藥品價(jià)格異常監(jiān)測預(yù)警，強(qiáng)化藥品價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管。

（十六）增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。健全全科和?？漆t(yī)療服務(wù)合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，強(qiáng)化基層全科醫(yī)療服務(wù)。合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，加快發(fā)展社會辦醫(yī)，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。完善區(qū)域公立醫(yī)院（含保健機(jī)構(gòu)）醫(yī)療設(shè)備配置管理，引導(dǎo)合理配置，嚴(yán)控超常超量配備。補(bǔ)齊護(hù)理、兒科（含新生兒科）、婦女兒童保健、老年科、精神科等緊缺醫(yī)療服務(wù)短板。完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)采購機(jī)制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系。

（十七）促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，推行處方點(diǎn)評制度，促進(jìn)合理用藥。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。按照“兩個允許”的要求，推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革，完善薪酬總量核定、內(nèi)部績效考核和薪酬分配辦法，不與藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)等收入掛鉤。

七、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)

（十八）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。全面實(shí)施醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化工程，建設(shè)多渠道一體化的醫(yī)療保障公共服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)全省跨地區(qū)的醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算、一碼通支付。適應(yīng)人口流動需要，做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，加快完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線。加速推進(jìn)醫(yī)療保障移動互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用，著力擴(kuò)大網(wǎng)上服務(wù)事項(xiàng)范圍，普及服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。

（十九）高起點(diǎn)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加快推進(jìn)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)施全省醫(yī)療保障信息化提升工程建設(shè)。加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)有序共享，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)開發(fā)，以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”為抓手，突出應(yīng)用導(dǎo)向，強(qiáng)化服務(wù)支撐功能，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)均等可及。

（二十）加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)。構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，重點(diǎn)補(bǔ)齊縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療保障公共服務(wù)短板，著力夯實(shí)鄉(xiāng)級醫(yī)療保障服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)、村全覆蓋。加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，根據(jù)參保人數(shù)、服務(wù)量、服務(wù)半徑等，合理配置經(jīng)辦人員。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置，建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵約束機(jī)制。政府合理安排預(yù)算，保證醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。

（二十一）探索醫(yī)保治理新格局。推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和社會組織等社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制，提升公共服務(wù)和基金監(jiān)管效能。建立醫(yī)保專家?guī)?，提供高質(zhì)量決策支持和技術(shù)支撐。

八、保障措施

（二十二）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級黨委和政府要把醫(yī)療保障制度改革納入黨政工作重要議事日程，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。嚴(yán)格按照統(tǒng)一部署，健全工作機(jī)制，結(jié)合實(shí)際制定切實(shí)可行的政策措施。將落實(shí)醫(yī)療保障制度改革作為保障和改善民生的重點(diǎn)工作任務(wù)，創(chuàng)造良好工作條件，確保改革目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。

（二十三）強(qiáng)化協(xié)同配合。建立部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革，會同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題。各有關(guān)部門按照職責(zé)配合做好改革相關(guān)事宜。

（二十四）做好宣傳引導(dǎo)。各地各有關(guān)部門要采取多種形式，加強(qiáng)醫(yī)療保障制度改革宣傳解讀，積極回應(yīng)社會關(guān)切，凝聚社會共識，營造醫(yī)療保障制度改革良好氛圍。要做好輿情研判，通過輿論宣傳引導(dǎo)合理預(yù)期。遇有重大情況，及時(shí)按程序請示報(bào)告。

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本文關(guān)鍵詞： 黔黨發(fā), 中共貴州省委, 貴州省, 醫(yī)療保障, 制度, 改革, 實(shí)施意見