揚府辦發(fā)〔2022〕84號《揚州市人民政府辦公室關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》

揚州市人民政府辦公室關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見







揚府辦發(fā)〔2022〕84號

各縣（市、區(qū)）人民政府，經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)、生態(tài)科技新城、蜀岡—瘦西湖風景名勝區(qū)管委會，市各委辦局（公司），市各直屬單位：

為貫徹落實國務院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號）和《省政府辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕83號）精神，建立健全醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)保基金）監(jiān)管制度體系，結合我市實際，現(xiàn)提出如下實施意見。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，深入貫徹落實習近平總書記視察江蘇、視察揚州重要講話指示精神和關于醫(yī)?；鸢踩疽?，加快推進全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制。到2025年，基本建成適應全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局。

二、主要任務

（一）建立基金監(jiān)管執(zhí)法和制度體系。

1.建立分級監(jiān)管機制。嚴格落實屬地管理責任，市醫(yī)療保障行政部門負責指導全市醫(yī)保基金監(jiān)管綜合管理工作；統(tǒng)籌制定醫(yī)保基金監(jiān)管年度工作計劃，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內(nèi)控及經(jīng)辦業(yè)務，依法監(jiān)管市級負責的定點醫(yī)藥機構及參保單位、參保人員；負責案件舉報、行政執(zhí)法、行刑銜接等基金監(jiān)管的指導協(xié)調(diào)工作?？h（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構、參保人員及參保單位等主體的醫(yī)療保障違法違規(guī)行為進行查處，并依法實施行政處罰。

2.完善醫(yī)保協(xié)議管理制度。理順行政監(jiān)管與協(xié)議管理關系，明確工作職責邊界，加強工作銜接。落實醫(yī)保經(jīng)辦機構協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核的工作責任。建立完善定點醫(yī)藥機構準入評估機制和退出機制，實施定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理。細化制定醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程，創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議考核機制，突出對行為規(guī)范、服務質(zhì)量、費用控制、基金風險防控等協(xié)議條款執(zhí)行監(jiān)管和考核評價，提升協(xié)議管理的針對性和約束性。

3.實行監(jiān)管事項清單制度。全面梳理、規(guī)范醫(yī)療保障領域的監(jiān)管事項，按照國家、省的相關政策要求，對醫(yī)療保障領域監(jiān)管事項進行補充、細化，制定完善全市醫(yī)療保障行政權力事項清單、“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”事項清單等，并依法及時動態(tài)調(diào)整。嚴格執(zhí)行《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權辦法》和《江蘇省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準表》等行政執(zhí)法自由裁量制度，有效規(guī)范行政處罰程序和行為。

（二）加強基金監(jiān)管執(zhí)法隊伍建設。

1.加強基金監(jiān)管機構和隊伍建設。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，整合醫(yī)保監(jiān)管力量，落實專門機構，依法對醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為進行監(jiān)督檢查和舉報受理。加強執(zhí)法人員配備，強化執(zhí)法技術手段和執(zhí)法技能培訓，積極引入醫(yī)學、財務、信息等專業(yè)技術人員充實執(zhí)法隊伍，不斷提升執(zhí)法能力和水平。

2.加強“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”建設。依托國家信息平臺智能監(jiān)控數(shù)據(jù)中心和全省醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)，建立全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管智能監(jiān)控指揮平臺，充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術，強化事前、事中規(guī)則監(jiān)管，實現(xiàn)對基金使用全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控。市醫(yī)療保障行政部門負責指揮調(diào)度監(jiān)管事項，并同步推送相關數(shù)據(jù)至縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門。建立集監(jiān)管人員、監(jiān)管對象、監(jiān)管事項、監(jiān)管數(shù)據(jù)等在內(nèi)的監(jiān)管信息庫，聚焦涉及面廣、重大復雜的監(jiān)管事項，通過強化動態(tài)監(jiān)測、智能預警、快速處置，打造集監(jiān)管信息歸集、聯(lián)動指揮、分析研判、監(jiān)測預警、實時監(jiān)控、動態(tài)處置于一體的醫(yī)療保障基金智能監(jiān)管指揮平臺，構建“橫向到邊、縱向到底、平戰(zhàn)結合、集成共享”的智能監(jiān)管指揮體系。

3.建立多部門聯(lián)合監(jiān)管機制。貫徹落實醫(yī)療保障法律法規(guī)，依法依規(guī)加大行政處罰力度，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。推動部門聯(lián)動，建立由醫(yī)療保障部門牽頭，衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、審計、財政等部門共同實施的聯(lián)合監(jiān)管工作機制，整合執(zhí)法力量，形成監(jiān)管合力，開展聯(lián)合檢查。建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，定期會商和通報案件調(diào)查情況，加強信息交流，實現(xiàn)聯(lián)動響應，推進綜合監(jiān)管結果協(xié)同運用。加大向紀檢監(jiān)察、公安機關移送問題線索力度，建立“一案多查、一案多處”的工作機制，對欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構及其責任人，相關部門應當依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制、失信懲戒等處理，對涉嫌違紀黨員干部和監(jiān)察對象依紀依法進行處置，提升懲處威懾力。

（三）規(guī)范完善基金監(jiān)管行為及方式。

1.暢通舉報受理渠道。嚴格落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》，完善醫(yī)療保障違法違規(guī)行為舉報獎勵制度。推進落實江蘇“12393”在線服務平臺和全省統(tǒng)一的醫(yī)保基金監(jiān)管舉報受理平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互享，進一步規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，通過統(tǒng)一受理、分級承辦、陽光執(zhí)法、社會監(jiān)督、全程跟蹤，確保事事有落實、件件有回音，同時切實保障舉報人信息安全。

2.推行全面依法行政。建立健全醫(yī)療保障領域行政執(zhí)法公示制度、行政執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度、醫(yī)保違法違規(guī)重大案件集體審議制度。健全醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員。建立醫(yī)保監(jiān)管與績效考核、職稱評聘等相掛鉤的考核機制，實現(xiàn)監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。建立和完善日常巡查、專項檢查、交叉檢查等相結合的多形式檢查制度，推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫，制定隨機抽查事項清單，切實防止多頭監(jiān)管、重復檢查、執(zhí)法擾民，規(guī)范執(zhí)法檢查行為。

3.發(fā)揮信用監(jiān)管作用。建立健全醫(yī)療保障信用信息管理平臺，加強信用管理。不斷完善細化定點醫(yī)藥機構、經(jīng)辦機構、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護師）、參保人員等信用主體的管理指標體系，推動實現(xiàn)醫(yī)保信用信息與公共信用信息的互聯(lián)互通。將定點醫(yī)藥機構信用評價結果應用于稽核檢查、預算管理、協(xié)議管理、結算撥付等方面；將醫(yī)師（藥師、護師）、參保人員等個人信用評估結果應用于崗位準入、考核獎勵、評優(yōu)評先、金融授信等方面，醫(yī)保與紀檢監(jiān)察、市場監(jiān)管、衛(wèi)健、公安、財政等機關和部門建立聯(lián)合懲戒機制，營造守信激勵和失信懲戒的良好信用環(huán)境。

4.建立異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度。各地應按照屬地管理的要求，落實就醫(yī)地醫(yī)療費用監(jiān)管責任和舉報線索核查責任。加強與省內(nèi)城市、跨省地區(qū)的溝通合作，推動建立異地就醫(yī)基金監(jiān)管協(xié)同工作機制。加強區(qū)域聯(lián)動，共同推進長三角地區(qū)基金監(jiān)管制度、宣傳培訓、監(jiān)督檢查、監(jiān)管標準等一體化建設，推動協(xié)同監(jiān)管向縱深發(fā)展。

（四）調(diào)動社會力量參與基金監(jiān)管。

1.推進行業(yè)自律。鼓勵行業(yè)組織開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，適時組建專家咨詢機構，引導和支持行業(yè)組織在制定管理規(guī)范和技術標準、規(guī)范行業(yè)行為和管理服務、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用，自覺履行行業(yè)自律公約。定點醫(yī)藥機構要落實自我管理主體責任，實行醫(yī)院醫(yī)保工作院領導負責制，建立內(nèi)部醫(yī)保管理部門，并明確為單位一級部門，建立健全符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、基金使用管理制度、統(tǒng)計信息管理制度等，充實專門人員負責醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ?，建立健全考核評價體系，接受部門監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)督和專家指導。

2.加大宣傳力度。建立信息披露制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況；定點醫(yī)療機構定期向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息。完善欺詐騙保要情報告制度，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會、曝光臺等形式，及時發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案例。每年組織開展集中宣傳月活動，通過群眾喜聞樂見的方式宣傳醫(yī)保政策，及時總結推廣好經(jīng)驗好做法，積極回應社會關切，營造良好的社會氛圍。

3.加強社會監(jiān)督。完善醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，合理使用舉報獎勵資金支持社會監(jiān)督員的監(jiān)督舉報。推動家庭醫(yī)生參與醫(yī)保基金監(jiān)管，在開展簽約服務的同時，主動宣講醫(yī)保政策、指導居民規(guī)范就醫(yī)購藥，發(fā)現(xiàn)問題線索及時舉報。商業(yè)保險機構等醫(yī)療保險承辦單位要自覺遵守規(guī)則并主動宣傳，積極提供問題線索，醫(yī)療保障部門在年終考核中體現(xiàn)其基金監(jiān)督成效。

4.完善政府購買服務。健全政府購買第三方專業(yè)服務制度，通過積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構、醫(yī)療專家團隊等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提高監(jiān)督檢查專業(yè)性、精準性和有效性。

三、保障措施

（一）加強組織領導，落實改革任務。各縣（市、區(qū)）人民政府要充分認識到基金監(jiān)管制度體系改革的重大意義，全面加強對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的領導，把握改革方向，研究重大問題，積極穩(wěn)妥推進，在改革推進過程中遇有重大問題要及時報告市委市政府。同時，要深化醫(yī)保支付方式改革，實施更加管用高效的醫(yī)保支付政策；加強基金預算管理和風險預警，全面實施預算績效管理；落實醫(yī)療保障待遇清單管理制度，保障待遇公平適度。

（二）加強要素保障，夯實工作根基。根據(jù)實際工作需要，加強執(zhí)法人員配備，充實監(jiān)管力量，保障基金監(jiān)管所需工作經(jīng)費。推動監(jiān)管力量下沉，選用醫(yī)學、藥學、財務、信息等專業(yè)的復合型人才充實到監(jiān)管一線，確?；鶎佑凶銐虻馁Y源履行基金監(jiān)管職責。

（三）加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，凝聚推進合力。醫(yī)療保障部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要責任部門，負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。財政部門對醫(yī)保基金的收支、管理和運營情況進行監(jiān)督。市場監(jiān)管部門、藥監(jiān)部門負責藥品流通領域監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為，市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查和執(zhí)業(yè)藥師管理。審計機關負責對醫(yī)保基金監(jiān)管相關政策措施落實情況進行跟蹤審計。公安機關負責依法查處打擊欺詐騙保等違法犯罪行為，對移送的涉嫌違法犯罪案件及時開展偵查。發(fā)展改革、人力資源和社會保障、銀保監(jiān)等部門依法履行相應職責、協(xié)調(diào)推進改革，加強信息交流，實現(xiàn)聯(lián)動響應，推進綜合監(jiān)管結果協(xié)同運用。

（四）加強監(jiān)督檢查，確保平穩(wěn)推進。市醫(yī)療保障部門要采取執(zhí)法檢查、考核評價、案卷評查等方式，加強監(jiān)管工作的業(yè)務指導和監(jiān)督檢查，提升基金監(jiān)管的自覺性、精準性和規(guī)范性，對基金監(jiān)督工作成績顯著的地區(qū)、單位和個人，進行通報表揚。各級醫(yī)療保障部門要進一步增強廉政意識、責任意識和服務意識，嚴守紀律防線，織密扎牢制度籠子，以廉潔自律的底氣和自信強化履職盡責，確保全市醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革任務落地生根，取得實效。






 

揚州市人民政府辦公室

2022年10月21日

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