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福州市人民政府辦公廳關于印發(fā)福州市醫(yī)療保障信用分級分類管理試行辦法的通知
榕政辦〔2020〕64號
各縣（市）區(qū)人民政府、高新區(qū)管委會，市直各有關部門：
《福州市醫(yī)療保障信用分級分類管理試行辦法》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請抓好貫徹落實。
福州市人民政府辦公廳
2020年5月19日
福州市醫(yī)療保障信用分級分類管理試行辦法
第一章總則
第一條 為推進我市醫(yī)療保障信用體系建設，建立健全福州市醫(yī)療保障信用機制，規(guī)范定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保服務人員及參保人員的醫(yī)療保障行為，維護醫(yī)療保障基金安全，營造誠信光榮，失信可恥的社會氛圍，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務院辦公廳關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監(jiān)管機制的指導意見》《福州市社會信用管理辦法》《福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法》等文件規(guī)定，制定本辦法。
第二條本辦法適用于本行政區(qū)域內定點醫(yī)藥機構及其法定代表人（負責人）、醫(yī)保服務人員及參保人員醫(yī)保信用信息的采集、等級評定、分級分類管理、信用修復以及異議處理等。
本辦法所稱醫(yī)保服務人員，是指在本行政區(qū)域內基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構中提供醫(yī)保服務，并納入醫(yī)療保障行政部門醫(yī)保服務人員庫的醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、藥師、執(zhí)業(yè)護士和相關醫(yī)務人員以及提供醫(yī)保結算的收費人員等。
第三條 本辦法所稱醫(yī)療保障信用，是指定點醫(yī)藥機構及其法定代表人（負責人）、醫(yī)保服務人員及參保人員遵守國家基本醫(yī)療保險制度或者履行定點服務協(xié)議約定義務的狀態(tài)。
第四條 各級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)定點醫(yī)藥機構及其法定代表人（負責人）、醫(yī)保服務人員及參保人員在提供醫(yī)療保障服務、使用醫(yī)療保障基金等方面的信用狀況，依法進行醫(yī)療保障信用分級分類評價工作。
醫(yī)療保障信用分級分類管理，應當遵循依法歸集、客觀公正、公開透明、動態(tài)調整、鼓勵修復的原則，按照統(tǒng)一的內容、標準、方法和程序進行。
第二章 信用信息歸集
第五條 福州市醫(yī)療保障信用信息根據(jù)《福州市公共信用信息目錄》進行歸集，并隨法律法規(guī)規(guī)章變化、機構職能調整等情況進行動態(tài)調整。
第六條 評價定點醫(yī)藥機構及其法定代表人（負責人）、醫(yī)保服務人員、參保人信用信息主要包括：基本信息、監(jiān)督檢查信息、違法違規(guī)信息、違約處理信息、表彰獎勵信息及其他信息。
第七條 定點醫(yī)藥機構基本信息包括定點醫(yī)藥機構名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、機構等級、法定代表人（負責人）姓名和身份證號碼、定點醫(yī)藥機構資格、資質、經(jīng)營范圍、注冊地址、倉庫地址等行政許可信息。
醫(yī)保服務人員基本信息包括姓名、身份證號碼、所在醫(yī)院、所在藥店、所在科室、職稱、資格證書編號、執(zhí)業(yè)資格編號、執(zhí)業(yè)注冊類別等信息。
參保人基本信息包括參保人姓名、身份證號碼、社會保障卡號碼、出生年月、參保日期、參保險種、參保單位、是否享受公務員醫(yī)療補助待遇等信息。
第八條 監(jiān)督檢查信息包括日?；?、行政檢查、專項督查、約談和整改情況等信息。
第九條 違法違規(guī)信息包括因違反法律、法規(guī)、規(guī)章等受到相關部門行政處罰以及被移送司法機關處理的信息。
第十條 違約處理信息包括因違約被醫(yī)療保障部門拒付違規(guī)費用、要求限期整改、暫?；蚪獬t(yī)保服務協(xié)議以及違反信用承諾等信息。
第十一條 表彰獎勵信息包括政府部門對定點醫(yī)藥機構及其法定代表人（負責人）、醫(yī)保服務人員、參保人在誠實守信方面的表彰獎勵、典型示范等。
第十二條 各級醫(yī)療保障部門未按規(guī)定采集、披露信用信息，或采集、披露不真實信息，或故意將虛假信息記入各信用主體信用信息檔案的，相關人員應承擔相應的法律責任。
第三章 信用分級分類管理
第十三條 各級醫(yī)療保障行政部門建立醫(yī)療保障信用分級分類評價制度，評價結果作為守信激勵和失信懲戒的依據(jù)。
第十四條 信用主體以一個自然年度為一個信用周期，周期內扣分累加計算，一個周期后恢復為基準分。
定點醫(yī)藥機構及其法定代表人（負責人）、醫(yī)保服務人員、參保人信用等級評定分為四級：A級為信用優(yōu)秀，B級為信用良好，C級為信用一般，D級為失信。
具體評價指標、評分標準由市級醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一制定并對外公布。
第十五條 福州市醫(yī)療保障行政部門對信用等級評定為A級的定點醫(yī)藥機構采取以下激勵措施：
（一）在福州市醫(yī)療保障局微信公眾號予以公示；
（二）辦理醫(yī)保業(yè)務時可享受“綠色通道”“容缺受理”等便利服務；
（三）年度基金總控指標在預算基礎上增長1%；實行按人頭付費、次均費用控制等管理的，在原標準基礎上同比增長1%；
（四）開展日常監(jiān)督檢查時可減少檢查頻次；
（五）評定結果適時推送至福州市公共信用信息平臺，依據(jù)國家有關法律、法規(guī)規(guī)定納入多部門聯(lián)合激勵對象；
（六）同等條件下優(yōu)先開展醫(yī)保新政策業(yè)務試點；
（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他激勵措施。
第十六條 對信用等級評定為B級的定點醫(yī)藥機構，按常規(guī)開展日常監(jiān)督檢查，督促其守法誠信經(jīng)營。
第十七條 對信用等級評定為C級的定點醫(yī)藥機構采取以下懲戒措施：
（一）對法定代表人（負責人）予以警示;
（二）列入醫(yī)保重點監(jiān)控對象，加大監(jiān)督檢查力度和頻次。
第十八條 對信用等級評定為D級的定點醫(yī)藥機構采取以下懲戒措施：
（一）解除醫(yī)保服務協(xié)議；
（二）在福州市公共信用信息平臺予以推送，依據(jù)國家有關法律、法規(guī)規(guī)定納入多部門聯(lián)合懲戒對象。
第十九條 對于定點醫(yī)藥機構法定代表人（負責人）、醫(yī)保服務人員及參保人信用等級評定為A級的，辦理醫(yī)保業(yè)務時可享受“綠色通道”“容缺受理”等便利服務。
對于定點醫(yī)藥機構法定代表人（負責人）信用等級評定為D級的，不得申請新增定點醫(yī)藥機構。
對于醫(yī)保服務人員信用等級評定為D級的，取消醫(yī)保服務資格。
對于參保人信用等級評定為D級的，予以通報警示并改變醫(yī)保結算方式。
定點醫(yī)藥機構法定代表人（負責人）、醫(yī)保服務人員、參保人信用等級評定納入福州市個人信用茉莉分管理體系。
第四章 信用異議和修復
第二十條 定點醫(yī)藥機構及其法定代表人（負責人）、醫(yī)保服務人員、參保人對其信用等級評定結果有異議的，可向醫(yī)療保障行政部門提出異議申請。作出信用等級評定的醫(yī)療保障部門在3個工作日內對異議申請事項進行核實，確屬錯誤的，應當予以糾正。
第二十一條 定點醫(yī)藥機構及其法定代表人（負責人）、醫(yī)保服務人員、參保人對公示的信用信息有異議的，可向“信用福州”網(wǎng)站或市信用信息中心提出異議申請。作出信用等級評定的醫(yī)療保障部門在3個工作日內對異議申請的事項進行審核，對不存在錯誤、遺漏、超期公示情況的，按規(guī)定駁回異議申請；對需要進一步核實的申請，應在10個工作日內核實并將結果反饋至市信用信息中心，由市信用信息中心按照規(guī)定進行辦理。
第二十二條 信用等級評定為D級的定點醫(yī)藥機構及其法定代表人（負責人）以懲戒期3年為界，信用等級評定為D級的醫(yī)保服務人員或參保人以懲戒期2年為界，懲戒期滿可自然解除；解除懲戒后，重新申請醫(yī)保定點的醫(yī)藥機構、醫(yī)保服務資格的從業(yè)人員納入當年信用周期進行評定；解除懲戒后的醫(yī)藥機構法定代表人（負責人）及參保人納入當年信用周期進行評定。
第二十三條 信用等級評定列入D級的醫(yī)藥機構在履行相關義務2年后、信用等級評定列入D級的個人在履行相關義務1年后，在懲戒期內未發(fā)生醫(yī)保領域其他失信行為的，可向醫(yī)療保障行政部門提出信用修復申請；醫(yī)療保障行政部門接收申請后3個工作日內對受理對象是否符合信用修復的條件和材料的真實性、完整性等進行核實。對不予受理的，應予以告知并說明原因；對確認正式受理的，自受理之日起10個工作日內作出修復決定意見書；情況復雜的，經(jīng)單位負責人批準后可延長至20個工作日，延長作出修復決定原因要及時告知申請人。醫(yī)療保障行政部門在作出修復決定后3個工作日內，將修復決定意見書抄送市信用信息中心，由市信用信息中心按照規(guī)定進行辦理。
第五章 附則
第二十四條 福州市各級醫(yī)療保障行政部門要在日常監(jiān)督檢查、履行協(xié)議、公共服務工作中積極開展醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策宣傳，積極利用網(wǎng)站、微博、微信等平臺將信用宣傳常態(tài)化，營造行業(yè)誠信經(jīng)營氛圍，提升定點醫(yī)藥機構及其法定代表人（負責人）、醫(yī)保服務人員、參保人誠信意識。
第二十五條 福州市醫(yī)療保障局將根據(jù)醫(yī)保信用分級分類管理評價體系完善情況，適時將本辦法適用范圍逐步擴大到藥品配送企業(yè)、參保單位、醫(yī)保經(jīng)辦機構、大病保險承辦機構等各類監(jiān)管主體。
第二十六條 本辦法由福州市醫(yī)療保障局負責解釋。
第二十七條 本辦法自2020年6月1日起施行。
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