蘭政辦發(fā)〔2019〕143號《蘭州市人民政府辦公室關于印發(fā)蘭州市生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知》

《蘭州市人民政府辦公室關于印發(fā)蘭州市生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知》






蘭政辦發(fā)〔2019〕143號

各區(qū)、縣人民政府，市政府各部門，市屬各單位，蘭州新區(qū)、高新區(qū)、經(jīng)濟區(qū)管委會，市屬各重點企業(yè)：

《蘭州市生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施方案》已經(jīng)2019年11月18日市政府第78次常務會議審定通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結合實際認真組織實施。


 

 蘭州市人民政府辦公室

2019年11月21日

 

 

 

蘭州市生育保險和職工基本醫(yī)療保險

合并實施方案

 

根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關于印發(fā)甘肅省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》（甘政辦發(fā)〔2019〕95號）精神，為做好我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“兩項保險”）合并實施工作，結合我市實際，特制定本方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，全面落實習近平總書記視察甘肅重要講話和指示精神，按照“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路，推進“兩項保險”合并實施，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務一體化，增強基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應我市經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、實現(xiàn)“兩項保險”長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運行機制。

二、主要政策

（一）統(tǒng)一參保登記

本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位等用人單位及其在職職工在參加職工基本醫(yī)療保險的同時，應同步參加生育保險。要結合全民參保登記計劃，全面摸清參保底數(shù)，促進實現(xiàn)應保盡保。

合并實施前，同時參加我市職工基本醫(yī)療保險和生育保險的用人單位及其在職職工，合并實施后直接登記參加職工基本醫(yī)療保險；未同時參加職工基本醫(yī)療保險、生育保險的用人單位及其在職職工，合并實施后由醫(yī)保經(jīng)辦機構直接增加未參保險種，并按合并實施后的職工基本醫(yī)療保險費率征收。合并實施后，用人單位及其在職職工新辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記的，不再單獨辦理生育保險參保登記。

（二）統(tǒng)一基金征繳

1.繳費費率。合并實施后，生育保險費并入職工基本醫(yī)療保險費，統(tǒng)一征繳。公務員及全額撥款事業(yè)單位（含參照公務員及全額撥款事業(yè)單位生育保險費率執(zhí)行的其他單位、自主擇業(yè)軍隊轉(zhuǎn)業(yè)干部）繳費比例為8.35%，其他用人單位繳費比例為9%，在職職工個人繳費比例仍為2%，由用人單位代為扣繳；失業(yè)人員繳費比例為8.35%，由失業(yè)保險金支付，失業(yè)人員個人不繳費；靈活就業(yè)人員可以選擇按5.75%或5.4%的繳費比例繳納職工基本醫(yī)療保險，對應享受“兩項保險”或職工基本醫(yī)療保險。

2.繳費基數(shù)。用人單位及其在職職工各項社會保險繳費基數(shù)應保持一致，合并實施后，統(tǒng)一按照合并實施前的基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)核定應繳納的基本醫(yī)療保險費。用人單位在職職工人均繳費基數(shù)，不得低于全省上年度職工平均工資的60%，不得超過全省上年度職工平均工資的300%。失業(yè)人員繳費基數(shù)按上年度全省職工平均工資的70%繳納。靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)按全省上年度職工平均工資數(shù)額繳納。用人單位未如實申報工資或申報工資有誤的，應在2019年11月30日前向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請維護繳費基數(shù)。

3.漏報補繳。用人單位及其職工補繳2019年11月（含）以前的職工基本醫(yī)療保險費、生育保險費的，按照欠費期間的繳費費率和繳費基數(shù)補繳。

4.基金管理 。職工基本醫(yī)療保險基金嚴格執(zhí)行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。合并實施后，對2019年11月30日之前的職工生育保險基金進行清算，清算核實的生育保險基金結余并入職工基本醫(yī)療保險基金。

（三）統(tǒng)一醫(yī)療服務管理

“兩項保險”合并實施后實行統(tǒng)一的定點醫(yī)療服務管理。職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構簽訂相關醫(yī)療服務協(xié)議時，應將生育醫(yī)療服務有關要求和指標增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行甘肅省職工基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍。在職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的生育醫(yī)療費，應由統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定結算，應由個人承擔的部分，由本人使用社會保障卡中的職工醫(yī)保個人賬戶資金或現(xiàn)金結算。

積極促進生育醫(yī)療服務行為規(guī)范，生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫(yī)療費用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費。生育醫(yī)療費用實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。

（四）統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務

“兩項保險”合并實施后，統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。生育保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一由醫(yī)保經(jīng)辦機構負責，工作經(jīng)費列入同級財政預算。利用職工醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺，實行信息系統(tǒng)一體化運行。將生育保險費用結算平臺并入職工醫(yī)保結算平臺，同時不斷完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，確保及時準確反映生育待遇享受人數(shù)、基金運行、待遇支付等情況。

（五）待遇支付

1.生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的生育醫(yī)療費和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金生育待遇支出項目中支付。生育津貼支付期限按現(xiàn)行規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。

2.合并實施前，參保單位欠繳職工基本醫(yī)療保險費或生育保險費的，合并實施后繼續(xù)停止享受對應的醫(yī)療保險或生育保險待遇。合并實施后，參保單位欠繳職工基本醫(yī)療保險費的，從欠費次月起停止“兩項保險”的待遇。參保單位欠費在3個月以內(nèi)的，足額補繳欠費及滯納金后，按規(guī)定支付“兩項保險”待遇。欠費超過3個月的，欠繳期間其職工的“兩項保險”待遇由該單位支付。

3.合并實施后，職工生育或終止妊娠，在我市定點醫(yī)療機構住院期間發(fā)生的合規(guī)生育醫(yī)療費，按生育保險規(guī)定結算方式結算，個人承擔部分可以使用職工基本醫(yī)療保險個人賬戶或現(xiàn)金結算。

（六）基金財務管理

1.基金劃轉(zhuǎn)。2019年 11 月30日前，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構將生育保險支出戶結余資金全額劃轉(zhuǎn)至市級生育保險財政專戶。2019年11月30日后，市財政局將市級生育保險財政專戶結余資金全額歸集到市級職工基本醫(yī)保財政專戶。

2.基金清算。各區(qū)縣醫(yī)保局、財政局、市醫(yī)保經(jīng)辦機構要對2019年11月30日前的生育保險業(yè)務收支數(shù)據(jù)開展清算核實，并將清算結果及相關材料報送市財政局和市醫(yī)保局。

（七）確保制度可持續(xù)。

各區(qū)縣和有關部門要通過整合“兩項保險”基金，增強基金統(tǒng)籌共濟能力；研判當前和今后人口形勢對生育保險支出的影響，增強風險防范意識和制度保障能力；按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發(fā)，從保障基本權益做起，合理引導預期；跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結構，完善生育保險監(jiān)測指標；根據(jù)生育保險支出需求，建立費率動態(tài)調(diào)整機制，防范風險轉(zhuǎn)嫁，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。

三、保障措施

（一）加強組織領導。各區(qū)縣、各部門要高度重視，加強組織領導，有序推進“兩項保險”合并實施工作。醫(yī)保、財政、人社、衛(wèi)健、稅務等部門要各司其職、密切配合，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，重要情況及時報市醫(yī)保局。

（二）加強業(yè)務管理。市、區(qū)縣兩級醫(yī)保部門應加強對醫(yī)保經(jīng)辦機構的管理，強化職工基本醫(yī)療保險、生育保險基礎管理和經(jīng)辦機構內(nèi)控制度，嚴格規(guī)范和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險、生育保險經(jīng)辦業(yè)務操作規(guī)程，提高經(jīng)辦服務水平。

（三）加強培訓宣傳。組織開展業(yè)務培訓，提高醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務經(jīng)辦能力。要堅持正確的輿論導向，準確解讀相關政策，大力宣傳“兩項保險”合并實施的重要意義，讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人員享受相關待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率，為平穩(wěn)推進“兩項保險”合并實施創(chuàng)造良好的社會氛圍。

本方案自2019年12月1日起全面實施，職工基本醫(yī)療保險和生育保險原有規(guī)定與本方案不一致的，以本方案為準。

 

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