魯衛(wèi)發(fā)〔2020〕4號《山東省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)〈山東省婦幼保健機構(gòu)等級評審辦法〉的通知》

《山東省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)〈山東省婦幼保健機構(gòu)等級評審辦法〉的通知》









魯衛(wèi)發(fā)〔2020〕4號

各市衛(wèi)生健康委員會，省婦幼保健院：

為深入推進各級婦幼保健機構(gòu)標準化建設(shè)，我委在前期工作基礎(chǔ)上,依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，研究制定了《山東省婦幼保健機構(gòu)等級評審辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。





 

山東省衛(wèi)生健康委員會

2020年6月9日

山東省婦幼保健機構(gòu)等級評審辦法

第一章　總　則
 

第一條　為進一步推進婦幼保健機構(gòu)標準化建設(shè)，逐步建立科學、規(guī)范的婦幼保健機構(gòu)評審制度，促進機構(gòu)堅持保健和臨床相結(jié)合，加強內(nèi)涵建設(shè)，提高管理水平和服務(wù)效率，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機構(gòu)標準化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2015〕54號）等，制定本辦法。

第二條　婦幼保健機構(gòu)評審是指根據(jù)婦幼保健機構(gòu)基本標準和評審標準，衛(wèi)生健康行政部門對婦幼保健機構(gòu)規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定婦幼保健機構(gòu)等級的過程。

第三條　各級婦幼保健機構(gòu)應(yīng)遵照本辦法參加評審。

第四條　婦幼保健機構(gòu)評審堅持政府主導(dǎo)、分級負責、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，堅持保健和臨床相結(jié)合，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理和績效，體現(xiàn)以服務(wù)對象為中心的理念。

第五條　二級、三級婦幼保健機構(gòu)評審標準由國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)一制定。

第六條　婦幼保健機構(gòu)評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指衛(wèi)生健康行政部門在評審期滿時對婦幼保健機構(gòu)進行的綜合評審。

不定期重點檢查是指衛(wèi)生健康行政部門在評審周期內(nèi)適時對婦幼保健機構(gòu)進行的檢查和抽查。

第七條　通過婦幼保健機構(gòu)評審，促進構(gòu)建定位準確、目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、特色突出、富有效率的婦幼健康服務(wù)體系，對婦幼保健機構(gòu)實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理，不斷提升同等級婦幼保健機構(gòu)同質(zhì)化水平。

 

第二章　評審權(quán)限與組織機構(gòu)

第八條　在山東省醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱評審領(lǐng)導(dǎo)小組）下設(shè)婦幼保健機構(gòu)評審辦公室（以下簡稱評審辦公室），負責組織全省婦幼保健機構(gòu)評審工作。

第九條　評審辦公室在評審領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責以下工作：

（一）研究制定全省婦幼保健機構(gòu)評審的政策及具體實施辦法；

（二）研究制定全省婦幼保健機構(gòu)評審工作制度、工作程序、工作紀律等；

（三）研究提出全省婦幼保健機構(gòu)評審專家?guī)斓慕ㄔO(shè)和管理辦法，組建、完善和管理省級評審專家?guī)?，確定專家?guī)烊脒x條件并組織遴選、審核，開展評審專家的培訓(xùn)與考核，適時調(diào)整、更新專家?guī)欤?br />
（四）具體負責全省三級婦幼保健機構(gòu)評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議；

（五）研究提出確定、降低或撤銷三級婦幼保健機構(gòu)等次等重大事項的建議；

（六）對全省婦幼保健機構(gòu)評審工作開展質(zhì)量控制和監(jiān)督管理；

（七）完成評審領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他事項。

第十條　三級婦幼保健機構(gòu)的評審由省級衛(wèi)生健康行政部門負責組織實施。二級婦幼保健機構(gòu)的評審由市級衛(wèi)生健康行政部門負責組織實施。

第十一條　省級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當對市級衛(wèi)生健康行政部門的評審工作進行監(jiān)督和指導(dǎo)。

第十二條　省、市應(yīng)當分別組建婦幼保健機構(gòu)評審專家?guī)?。評審專家?guī)鞂＜液蜻x人，以專家自薦、單位推薦、上級主管部門推薦、專家聯(lián)合推薦等方式產(chǎn)生，由來自衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療機構(gòu)（含婦幼保健機構(gòu)、綜合醫(yī)院、中醫(yī)院和?？漆t(yī)院）、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)、行業(yè)學（協(xié)）會等人員組成，評審專家?guī)鞈?yīng)當統(tǒng)籌兼顧專家的行業(yè)和區(qū)域分布。

三級婦幼保健機構(gòu)的評審專家從省級專家?guī)斐槿?。二級婦幼保健機構(gòu)的評審專家從省、市兩級專家?guī)斐槿?，組長由省級專家擔任，省級專家、外市專家人數(shù)分別不少于評審專家總數(shù)的三分之一。

第十三條　評審專家承擔以下職責和義務(wù)：

（一）接受評審培訓(xùn)，服從評審安排，在規(guī)定的時間內(nèi)按照評審要求和評審程序完成承擔的評審工作；

（二）承擔婦幼保健機構(gòu)評審的相關(guān)咨詢工作；

（三）嚴格遵守保密規(guī)定；

（四）對本人提出的評審意見負責；

（五）同級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他義務(wù)。

 

第三章　評審申請與受理

第十四條　新建婦幼保健機構(gòu)在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》滿3年后方可申請首次評審。

第十五條　機構(gòu)設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審?？h級婦幼保健機構(gòu)原則上應(yīng)先通過二級甲等評審。

第十六條　婦幼保健機構(gòu)評審周期為4年。

第十七條　市級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當按年度制訂評審計劃，并報省級衛(wèi)生健康行政部門備案。

評審計劃包括：

（一）本年度參加評審的婦幼保健機構(gòu)名冊；

（二）本年度評審工作的時間安排；

（三）年度評審實施方案。

第十八條　申請評審的婦幼保健機構(gòu)應(yīng)提前6個月向相關(guān)衛(wèi)生健康行政部門提出評審申請。申請復(fù)核的婦幼保健機構(gòu)應(yīng)在等級牌證有效期滿前3個月提出評審申請。

婦幼保健機構(gòu)評審申請材料應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（一）婦幼保健機構(gòu)評審申請書；

（二）婦幼保健機構(gòu)評審自評報告；

（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生健康行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

（四）評審周期內(nèi)各年度婦幼保健機構(gòu)公共衛(wèi)生和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映婦幼保健機構(gòu)特色、醫(yī)療質(zhì)量安全、服務(wù)效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息。

第十九條　申請評審的婦幼保健機構(gòu)在提交評審申請材料前，應(yīng)當開展不少于6個月的自評工作。

第二十條　衛(wèi)生健康行政部門對婦幼保健機構(gòu)提交的評審申請材料進行審核后，應(yīng)當根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當在10個工作日內(nèi)書面告知婦幼保健機構(gòu)需要補正的材料及提交期限；婦幼保健機構(gòu)逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者婦幼保健機構(gòu)按照衛(wèi)生健康行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應(yīng)當在15個工作日內(nèi)作出受理決定。

第二十一條　衛(wèi)生健康行政部門在受理評審申請后，應(yīng)當在20個工作日內(nèi)向婦幼保健機構(gòu)發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，明確評審時間和日程安排。

 

第四章　評審的實施

第二十二條　衛(wèi)生健康行政部門對婦幼保健機構(gòu)發(fā)出評審受理通知后，從婦幼保健機構(gòu)評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審專家組，及時完成評審工作。

第二十三條　評審專家與被評審婦幼保健機構(gòu)有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當主動提出回避申請。婦幼保健機構(gòu)也可向衛(wèi)生健康行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由衛(wèi)生健康行政部門決定。

第二十四條　婦幼保健機構(gòu)周期性評審主要內(nèi)容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；

（三）婦幼保健機構(gòu)基本標準符合情況；

（四）婦幼保健機構(gòu)評審標準符合情況。

評審主要對申報材料進行審核、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行評價和對婦幼保健機構(gòu)進行現(xiàn)場評審，現(xiàn)場評審采取聽取匯報、實地考查、現(xiàn)場訪談、資料檢查、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評價方式。

第二十五條　婦幼保健機構(gòu)不定期重點檢查的內(nèi)容包括：

（一）衛(wèi)生健康行政部門安排的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、對口支援、社會公益活動等重點工作的落實情況；

（二）婦幼保健機構(gòu)內(nèi)部管理、轄區(qū)業(yè)務(wù)管理、專科技術(shù)水平和績效考核等情況；

（三）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門的執(zhí)法檢查結(jié)果與處罰情況；

（四）醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分情況。

評審結(jié)論為周期性評審和不定期重點檢查結(jié)合后得出的綜合評價。

第二十六條　評審專家組應(yīng)當在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，經(jīng)專家組組長簽字后報組織評審的衛(wèi)生健康行政部門。

評審工作報告應(yīng)當包括：

（一）評審工作概況；

（二）評價結(jié)果；

（三）被評審婦幼保健機構(gòu)的總分及評審結(jié)論建議；

（四）被評審婦幼保健機構(gòu)存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應(yīng)當說明的其他問題；

（六）省級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第二十七條　衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當對現(xiàn)場評審專家組建議“需整改提升后延期再次評審”的婦幼保健機構(gòu)下達整改通知書，給予3-6個月的整改期，婦幼保健機構(gòu)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向組織評審的衛(wèi)生健康行政部門申請再次評審。

第二十八條　衛(wèi)生健康行政部門認為必要時，可要求評審專家組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。具體程序由市級以上衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定。

第二十九條　堅持以評促建、以評促改，對現(xiàn)場評審過程中發(fā)現(xiàn)的問題組織進行“回頭看”，敦促被評機構(gòu)立行立改，切實發(fā)揮等級評審的作用。具體由市級以上衛(wèi)生健康行政部門組織。

第三十條　評審工作有關(guān)的各種原始材料由衛(wèi)生健康行政部門存檔保存至下一評審周期結(jié)束。

 

第五章　評審結(jié)論

第三十一條　衛(wèi)生健康行政部門在收到評審工作報告后，對擬作出等級評審結(jié)論的，應(yīng)當在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。

經(jīng)現(xiàn)場評審專家組建議“需整改提升后延期再次評審”的婦幼保健機構(gòu)，其再次評審結(jié)論為乙等或者不合格。整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，組織評審的衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。

婦幼保健機構(gòu)評審周期內(nèi)自動放棄評審的，視為評審結(jié)論為不合格。

第三十二條　評審結(jié)論應(yīng)以適當方式對社會公示，公示期一般為5個工作日。二級婦幼保健機構(gòu)的評審結(jié)論應(yīng)同時報送省級衛(wèi)生健康行政部門備案。

第三十三條　等級牌證的有效期與評審周期相同。等級牌證有效期滿后，婦幼保健機構(gòu)不得繼續(xù)使用該等級牌證。婦幼保健機構(gòu)的等級標識必須與等級牌證相符。

第三十四條　評審結(jié)論為不合格的婦幼保健機構(gòu)，由組織評審的衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)具體情況，適當調(diào)低其等級。

第三十五條　衛(wèi)生健康行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當告知婦幼保健機構(gòu)有要求聽證的權(quán)利；婦幼保健機構(gòu)在被告知之日起5日或者公告發(fā)布之日起20日內(nèi)，提出聽證書面申請，逾期未提出申請的，視為自動放棄聽證權(quán)利。提出聽證申請的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當自申請?zhí)岢鲋掌?0日內(nèi)組織聽證。衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。

第三十六條　衛(wèi)生健康行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當說明依據(jù)，并告知婦幼保健機構(gòu)享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第三十七條　衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當將婦幼保健機構(gòu)評審結(jié)論以適當方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第三十八條　婦幼保健機構(gòu)評審結(jié)果不能自動轉(zhuǎn)移。婦幼保健機構(gòu)在等級牌證有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當及時向組織評審的衛(wèi)生健康行政部門書面報告，由衛(wèi)生健康行政部門審查評審結(jié)論是否有效。

（一）因機構(gòu)地址、第一名稱、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位等事項改變而變更登記的；

（二）婦幼保健機構(gòu)出現(xiàn)合并、聯(lián)合、重組，或所有權(quán)、管理權(quán)及其工作性質(zhì)、服務(wù)科室設(shè)置等發(fā)生重大變更的；

（三）發(fā)生其他可能影響婦幼保健機構(gòu)規(guī)模、服務(wù)能力、服務(wù)水平的情形的。

衛(wèi)生健康行政部門審查評審結(jié)果有效的，保持原有等次不變；衛(wèi)生健康行政部門審查評審結(jié)果無效的，通知婦幼保健機構(gòu)重新申請評審。

 

第六章　監(jiān)督管理

第三十九條　衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當加強對婦幼保健機構(gòu)評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。

第四十條　衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當加強對評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十一條　衛(wèi)生健康行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當依法給予有關(guān)負責人和直接責任人處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

第四十二條　評審工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

第四十三條　婦幼保健機構(gòu)在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映婦幼保健機構(gòu)重大違法、違紀、違規(guī)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

（二）評審過程中婦幼保健機構(gòu)違反評審紀律，采取不正當行為，干擾評審專家工作，影響評審公正的；

（三）評審過程中發(fā)現(xiàn)婦幼保健機構(gòu)在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；

（四）市級以上衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情形。

上述情形消失3個月后，婦幼保健機構(gòu)可向衛(wèi)生健康行政部門再次提出評審申請。

第四十四條　婦幼保健機構(gòu)在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）婦幼保健機構(gòu)存在重大違法、違規(guī)、違紀行為的；

（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；

（四）存在婦幼保健機構(gòu)評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；

（五）省級以上衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情形。

第四十五條　婦幼保健機構(gòu)在等級牌證有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）婦幼保健機構(gòu)在堅持婦幼衛(wèi)生方針、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）在評審周期內(nèi)婦幼保健機構(gòu)實際情況與評審時有較大出入，核心指標嚴重不符合要求的；

（三）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（四）連續(xù)發(fā)生孕產(chǎn)婦可避免死亡案例或母嬰安全不良事件的；

（五）省級以上衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情形。

第四十六條　婦幼保健機構(gòu)評審結(jié)論為不合格的，組織評審的衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當視情節(jié)輕重依法給予或者建議其上級主管部門給予婦幼保健機構(gòu)法定代表人或者主要負責人處分。

第四十七條　市級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當在每年2月底前將上一年度評審的婦幼保健機構(gòu)名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本年度評審工作計劃報送省級衛(wèi)生健康行政部門。

 

第七章　附　則

第四十八條　各市衛(wèi)生健康行政部門可根據(jù)本辦法制定本地區(qū)的評審細則和要求。

第四十九條　本辦法自2020年7月9日起施行，有效期至2025年7月8日。原省衛(wèi)生計生委制定的《關(guān)于印發(fā)〈山東省婦幼保健機構(gòu)等級評審辦法（試行）〉的通知》（魯衛(wèi)發(fā)〔2018〕4號）同時廢止。

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本文關(guān)鍵詞： 魯衛(wèi)發(fā), 山東省衛(wèi)生健康委員會, 山東省, 婦幼保健, 機構(gòu), 等級, 評審, 辦法, 通知